糖尿病足潰瘍如何減壓？解讀 2019 IWGDF 指南

之前為大家解讀了2019 版國際糖尿病足防治指南（IWGDF）中糖尿病足防治實踐與預防的相關內容（4 點解讀糖尿病足防治實踐指南，糖尿病足如何預防？）今天我們一起來關注下指南預防糖尿病足潰瘍的減壓。

減壓裝置

第一選擇：不可移動膝高減壓裝置

第二選擇：可移動膝高減壓裝置

第三選擇：可移動過踝高減壓裝置

第四選擇：合適鞋與氈泡沫

• 蹠骨頭和足趾潰瘍，非手術減壓失敗，考慮手術乾預

• 2019 指南新增加推薦：合併感染或缺血潰瘍，以及足跟潰瘍減壓

指南推薦及解讀

1. 不可拆卸式過膝減壓裝置

（1）神經性前足底或中足潰瘍的糖尿病患者，首選不可拆卸式過膝減壓裝置 （推薦強度及證據級別：強；高）下同。

不可拆卸式/可拆卸式減壓裝置相比：

• 能將壓力分配到足和小腿上

• 治療神經性前足底潰瘍，癒合率高 17%～43%（p<0.05）、癒合時間少 8～12 天（ p<0.05）

• 更具成本效益，每個患者的成本總花費為：3 個月時，步行器 （876 美元） 和 TCCs（1137 美元）/可拆卸式步行器 （1629 美元） 和治療鞋類 （1934 美元）?；6 個月時，步行器（2431 美元）和 TCCs（2924 美元）/可拆卸式步行器 （4005 美元）和治療鞋類（4940 美元）

不可拆卸式減壓裝置的缺點：

• 肌肉無力

• 跌倒

• 因貼合不良而導致的新潰瘍

• 佩戴時肢體長度差異導致的膝關節或髖關節疾病

（2）不可拆卸式過膝減壓裝置，包括全接觸石膏或不可拆卸式過膝步行器；其選擇取決於現有的資源、技師技能、患者的偏好和足畸形程度 （強；中度）

不可拆卸式過膝減壓裝置的禁忌症：

• 輕度感染和輕度缺血

• 中度至重度感染

• 中度至重度缺血

• 或嚴重滲出性潰瘍

注；安全使用 TCC 的 ABI 閾值為>0.55

2. 神經性前足底或中足潰瘍的糖尿病患者，如果不允許使用不可拆卸式過膝減壓裝置，考慮帶有適當設備介面的可拆卸式過膝減壓裝置作為第二選擇。此外，要鼓勵患者持續佩戴該設備（弱；低）

幾十年來，TCC 前足底潰瘍減壓治療的黃金標準。

3. 神經性前足底或中足潰瘍的糖尿病患者，如禁忌或不忍受過膝減壓裝置，可拆卸式踝高裝置作為第三種方案。此外，鼓勵病人持續佩戴（強；低）

使用可拆卸式踝高裝置的足底潰瘍

• 70～96% 平均 34～-79 天癒合?

• 不良事件可能包括：輕微擦傷、水泡、輕微步態困難或不穩定，劣質石膏、石膏靴導致的新潰瘍

注意：那些隻支持中足和足跟的半鞋，與前足減壓鞋不同，由於有中足骨折的風險，禁忌使用。

4. 合適鞋與氈泡沫

（1）前足底或中足神經性潰瘍的糖尿病患者，請勿用、並指導患者勿用常規或標準治療鞋具作為減壓措施，除非上面提到的減壓裝置都沒有（強；中）

結論：足底潰瘍用可移動行走支具，不用傳統或標準治療鞋具。

(b) 在這種情況下，考慮使用氈狀泡沫並配合常規或標準治療鞋作為第四選擇（弱；低）

結論：使用泡沫氈的踝高減壓裝置，比單純踝靴要更有效。

圖 糖尿病足潰瘍患者推薦減壓治療的流程圖（點擊可查看大圖）

5. 對於神經性足底蹠骨頭潰瘍的糖尿病患者，如果非手術減壓失敗，考慮跟腱延長、蹠骨頭切除術或關節置換術（弱；低）

手術減壓定義: 旨在減輕足特定區域機械壓力的外科手術，包括：

• 跟腱延長

• 蹠骨頭切除、截骨術

• 關節成形術

• 骨切除術

• 骨贅切除術

• 外固定

• 屈肌腱轉移或肌腱切斷術

• 組織（如矽膠或脂肪）填充術

手術風險：

• 潛在術後併發症

• 感染

• 步態問題

• 急性夏科氏神經骨關節病

• 跟腱斷裂

• 轉移性潰瘍

注意：存在嚴重缺血時，禁止手術

6. 對於神經性足底遠端潰瘍的糖尿病患者，如果非手術減壓失敗，考慮趾屈肌腱切除術 （弱；低）

不良事件：

• 中度感染 （2～7%）

• 轉移性病變 （5～16%）

• 截肢（2～-9%）

• 或潰瘍複發 （0～21%）
  

7. 其他潰瘍

（1）對於前足底或中足神經性潰瘍，伴有輕度感染和輕度缺血的糖尿病患者，可考慮使用不可拆卸式過膝減壓裝置促進潰瘍的癒合 （弱；低）

（2）對於前足底或中足神經性潰瘍，伴輕度感染和輕度缺血，或中度感染或中度缺血的糖尿病患者，考慮用可拆卸式膝高裝置 （弱；低）

（3）對於前足底或中足神經性潰瘍，伴中度感染和中度缺血，或嚴重感染或嚴重缺血的糖尿病患者，主要解決感染和/或缺血問題，並根據患者功能、行走狀態和活動水準用可拆卸式乾預措施 （弱; 低）

8. 對於足跟神經性潰瘍的糖尿病患者，考慮用膝高或其他有效降低足底壓力並為患者接受的減壓措施 （弱；低）

9. 對於非足底潰瘍的糖尿病患者，根據足潰瘍的類型和位置，使用可拆卸式過踝減壓裝置、鞋具調整、趾間隔器或矯形器 （強；低）

爭議與考慮

1. 自從上一個指南以來，TCC 不再是前足底潰瘍唯一有效的黃金治療標準

預製的可拆卸式膝高步行器和 TCC 一樣有效。

2. 需要不同裝置或助行器相互比較，決定哪種類型的不可拆卸式裝置或助行器最適合？

在對 TCC 或不能移動式膝高步行器療效研究中，設備和石膏很不同，結果也就有差異。

3. 應該有更多足潰瘍療效研究，確定可拆卸式踝高減壓裝置哪種類型最好？

有許多裝置被定義為「踝高減壓裝置」，如踝高步行器、前足減壓鞋、石膏鞋、癒合涼鞋、術後癒合鞋、定製臨時鞋等。可只是剛高過踝關節或踝下，預製或定製，可能導致不同的結果和成本。

4. 需要更加註重測量足底壓力、剪切力、上台階和站立等負重活動，以及減壓裝置依從性等會導致不同預後的影響因素。

許多關於減壓的 RCT 研究，未直接測定減壓乾預對潰瘍的機械應力變化的程度。

5. 仍需要對前足底神經性潰瘍以外的潰瘍進行高質量的研究。

減壓研究幾乎完全集中在非複雜的神經性前足底潰瘍。很少有關於感染或缺血足底潰瘍、後足潰瘍或非足底潰瘍的研究資料。

6. 無論是研究還是臨床，需要更關注減壓治療的依從性。

依從性對足潰瘍的癒合至關重要。一直有報導稱，那些不堅持乾預治療的患者預後差。

7. 需要更多高質量 RCT 研究，來確定手術乾預對複雜/非複雜足潰瘍癒合的影響。

手術減壓主要用於非手術減壓失敗的足潰瘍患者。

8. 建議未來的試驗，要根據 Jeffcoate 等的建議標準來收集不良事件 (11) 補充。

傷害和其他不良事件，關乎到是否減壓及減壓方式

9. 鑒於醫療成本控制的持續壓力，仍有必要給予更多關注。

在減壓研究中，成本和成本效益也很少受到注意。

10. 有必要對低收入地區的潰瘍癒合方法提供更具體的指導。

大多乾預措施來自經濟發達、氣候相對溫和國家的研究

專業名詞解釋

與減壓治療相關的不良事件：與乾預直接或間接相關的全身或局部併發症，無論是否嚴重。這些包括但不限於，跌倒、新的潰瘍前兆形成 （擦傷、胼胝和水泡）、新的 DFU 形成、急性夏科氏足、感染、住院、截肢、死亡。

減壓乾預的依從性：一個人的行為在多大程度上符合衛生保健提供者商定的治療建議，並儘可能量化地表達出來；通常定義為指定減壓裝置的使用時間/處方規定的減壓總時間的比例 （例如，患者使用指定減壓裝置的總負重時間的%）。

步行活動：通常定義為負重活動 （特定感興趣區域，例如 DFU 點，腳的每日平均步數或步幅）。

減壓裝置：任何降低某一特定區域足部機械壓力 （壓力）而特別訂製或預製的裝置 （例如:TCC、「非」 移動式助行器及膝助行器及踝助行器、踝足矯形器、癒合涼鞋、石膏鞋、前足減壓鞋等）。不包括鞋具！

踝高減壓裝置：一種減壓裝置，隻伸展到踝上，不高於腿部。包括踝高步行器，前足脫鞋，石膏鞋，癒合涼鞋，術後癒合鞋，和定製的臨時鞋。

傳統鞋具：沒有適配或療效特殊性能的現成鞋具。

標準治療鞋：具有預期療效但非定製的現成鞋。

治療鞋：指具有某種療效鞋的總稱。定製鞋或涼鞋，定製鞋墊，超深度鞋，定製或預製醫療級鞋類都是例子。

定做的臨時鞋：一種獨特的，通常是手工製作的鞋，在短時間內製造出來，暫時用來治療足部潰瘍。該鞋是建立病人腳的正面模型上，能適應畸形足和減輕足底表面潰瘍部位的壓力。

前足減壓鞋：為減輕前足在腳上的位置而特別設計的預製鞋。鞋有一個特定的形狀與楔形設計和外底部分在前足缺失。這些鞋通常是單側穿的。

半鞋：預製鞋，設計用於減壓前足。鞋的前部被剪掉，隻留下足跟和中足作為唯一的承重面。

松跟鞋：設計用來減輕鞋跟壓力的鞋。鞋跟部分從鞋具上缺失，鞋跟的鞋底結構使鞋跟在行走時不受力。

搖桿底鞋：有過渡幅度大的剛性鞋底，搖擺著向前，無需蹠趾關節伸展。

石膏鞋：一種可移動的石膏或玻璃纖維鞋，延伸至踝關節下或踝關節處，圍繞足部形狀成型，與整個足底表面完全接觸。例如 Mabalcast shoe、Ransartboot 或 scotchcastboot。

術後癒合鞋：足部手術後穿的鞋面寬大柔軟的預製鞋。

複雜 DFU：足底 DFU 並發感染和/或缺血。

DFU 癒合：固定時間內 DFUs 癒合的數量或百分比 (如乾預 12 周後 DFUs 癒合的百分比)，或 DFU 癒合的時間。

潰瘍面積減少：在一定時間內潰瘍面積較基線減少的比例（如在觀察期開始後 4 或 6 周潰瘍面積減少%）

（滑動查看詳情）

參考資料：IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease（2019）

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