不想錯過界哥的推送？
胃腸食管腫瘤資訊第9期~
本周提要
局部晚期直腸癌全程新輔助治療：先化療，還是同步放化療？
根治性胃切除術後30天再入院率4％~12％不等，主因營養困難和感染；
腫瘤出芽有效預測II期結腸癌的預後。
01
局部晚期直腸癌全程新輔助治療：先化療，還是同步放化療？
全程新輔助治療（Total neoadjuvant therapy，TNT）是直腸癌治療的新模式，即術前進行新輔助化療和同步放化療（CRT）。目前，關於術前CRT和化療的最佳順序仍有待確定。
德國直腸癌研究組開展的CAO/ARO/AIO-12研究顯示，與誘導化療+CRT相比，CRT+鞏固化療治療患者的病理學完全緩解（pCR）率更高，CRT依從性更好，但化療依從性較差。
該研究結果近日發表於《Journal of Clinical Oncology》。
目前，局部晚期直腸癌的標準治療模式是術前CRT或短程術前放療（SCPRT）＋全直腸系膜切除術（TME）＋輔助化療。TNT模式為誘導化療+CRT/SCRT，或CRT/SCRT+鞏固化療。
CAO/ARO/AIO-12研究一項多中心、隨機、II期臨床試驗。該研究假設與標準模式術前CRT後pCR率（約為15%）相比，TNT可將pCR率提高至25%。主要終點為pCR，次要終點包括毒性反應、依從性和手術併發症等。
研究從德國18個臨床中心納入II或III期直腸癌患者，隨機分入A組（誘導化療+CRT+TME）或B組（CRT+鞏固化療+TME，圖1）。
圖1 患者治療時間表
結果顯示，納入311例患者，其中306例患者可評估（A組156例，B組150例）。A組有156例接受誘導化療，151例（97％）接受CRT，142例（91％）接受手術。B組有149例（99％）接受CRT，140例（93％）接受鞏固化療，142例（95％）接受手術。
療效：總體而言，在意向治療人群中，A組27/156例（17%）獲pCR，B組38/150例（25%）獲pCR。因此，B組達到了預定義的統計假設即pCR率提高至25%（P<0.001），而A組未達到（P=0.210）。
治療依從性：關於CRT依從性，A組接受全劑量放療、放療同步氟尿嘧啶化療、放療同步奧沙利鉑化療的患者比例分別為91％、78％、76％，B組相應的患者比例為97％、87％、93％。關於化療依從性，A組和B組分別有92％和85%患者完成了所有周期的誘導或鞏固化療。
不良反應：與A組相比，B組CRT相關3級或4級不良反應發生率較低（37％ vs 27％）。
手術併發症：在兩組中，NCI定義的3級或更高的併發症的發生率無差異，各有1例術後60天內死亡。B組從CRT完成至手術的中位間隔時間較A組長（90天 vs 45天），但未增加手術併發症發生率。
研究者指出，儘管已知更高pCR具有更好的預後，但因為鞏固化療依從性差可能對DFS產生不利影響，因此，更為重要的是應明確更高pCR是否可轉化為更好的腫瘤學結果。
研究者表示，基於該研究的安全性、依從性和早期療效結果，TNT的不同治療順序可能是不同治療目標和患者亞組的最佳選擇。在局部腫瘤消退背景下進行根治性切除（如cT4或直腸系膜筋膜受累），B組模式可能是優選。相反，鑒於更好的化療依從性，A組模式可能更適合於解決微轉移疾病（如腸壁外血管侵犯或淋巴結陽性疾病）。
02
根治性胃切除術後30天再入院率4％~12％不等，主因營養困難和感染
蘭州大學第二醫院尹蘭寧教授等的研究顯示，胃癌根治性胃切除術後30天再入院率為4％~12％不等，主要原因是營養困難和手術部位感染。營養風險篩查（NRS）2002評分≥3、心血管合併症、全胃切除術、任何併發症和腹腔鏡胃切除術是30天再入院的潛在危險因素。
該研究結果近日發表於《Journal of Surgical Research》。
再入院率是普遍接受的評估手術質量參數，但先前研究報導的胃癌根治性胃切除術後再入院率結果不一。該研究旨在闡明術後30天再入院的發生率、潛在原因和危險因素。
該項薈萃分析共納入9項研究的16,581例患者。匯總的根治性胃切除術後30天再入院率為8％（95%CI 0.04-0.12，圖2）。亞組分析顯示，亞洲、早期胃癌、單中心亞組30天再入院率較低（亞洲3.9％，單中5.3％，早期胃癌4.5％），而美國、多中心、國家資料庫亞組30天再入院率較高（美國15.3％，多中心14.2％，國家資料庫15.4％）。
圖2 胃癌根治術後30天再入院率的森林圖
總體而言，術後30天再入院的主要原因是營養困難和手術部位感染。任何併發症和NRS 2002評分≥3是30天再入院風險的最強預測因素，其次是心血管合併症、全胃切除術、腹腔鏡胃切除術和術後第3天C反應蛋白≥12。然而，聯合多器官切除術為較弱的預測因素。此外，通過漏鬥圖和統計檢驗未發現明顯的發表偏倚。
研究者指出，針對NRS 2002評分≥3等危險因素進行特殊的圍手術期管理，或可降低根治性胃切除術後30天再入院率。
03
腫瘤出芽有效預測II期結腸癌的預後
2016年國際腫瘤出芽共識會議（ITBCC2016）定義了腫瘤出芽的國際評估標準。腫瘤出芽是指腫瘤浸潤的前沿間質內見孤立性單個癌細胞或少於4個癌細胞組成的癌巢。
SACURA試驗結果顯示，對於ITBCC2016標準的腫瘤出芽分級，應在病理實踐中進行常規評估，這或可改善II期結腸癌患者輔助化療的獲益。
腫瘤出芽根據鏡下（×20）出芽數目的最大值分級，將＜5、5~9、10~19、≥20個分別劃分為BD1、BD2、BD3a、BD3b等級。
SACURA試驗是一項前瞻性、多中心、隨機、對照研究，旨在闡明腫瘤出芽對結直腸癌的的預後和預測價值，評估替加氟-尿嘧啶（UFT）輔助化療較單純手術治療II期結腸癌的優勢。
研究於2006-2010年間從123家醫院共招募991例II期結腸癌患者。研究者前瞻性地記錄了所有臨床和病理數據，包括出芽等級，並在完成患者登記5年後進行預後分析。
結果顯示，根據腫瘤出芽分級標準，有376、331和284個腫瘤分別被劃分為BD1、BD2和BD3級。BD1、BD2和BD3的5年無複發生存（RFS）率分別為90.9％、85.1％和74.4％（P<0.001，圖3）。
圖3 不同腫瘤出芽等級的無複發生存率
在T3和T4腫瘤中，出芽等級與RFS顯著相關。然而，根據出芽等級分層的5年RFS率在T4腫瘤（86.6％~53.3％）較T3腫瘤（91.4％~82.1％）更寬范。此外，出芽等級與肝、肺、淋巴結和腹膜的複發顯著相關。
多變數分析顯示，出芽和T分期是RFS的獨立預測因素，並且基於Harrell一致性指數，這兩個因素實質上有助於改進用於預測RFS的Cox模型。此外，在BD2和BD3組，輔助化療的5年複發率較單純手術有5％的改善，但差異無統計學意義。
參考文獻
[1]Fokas E, Allg?uer M, Polat B, et al. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: CAO/ARO/AIO-12[J]. J Clin Oncol. 2019 May 31 [Epub ahead of print]
[2]Dan Z, YiNan D, ZengXi Y, et al. Thirty-day Readmission After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer: A Meta-analysis[J]. J Surg Res. 2019;243:180-188.
[3]Ueno H, Ishiguro M, Nakatani E, et al. Prospective Multicenter Study on the Prognostic and Predictive Impact of Tumor Budding in Stage II Colon Cancer: Results From the SACURA Trial[J]. J Clin Oncol. 2019 Jun 10 [Epub ahead of print]
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文作者：辛迪
責任編輯：Sharon
「閱讀原文」
或識別下方海報內二維碼開始吧~
征 稿請註明：【投稿】醫院+科室+姓名
來稿以word文檔形式，其他不予考慮
你在看我嗎？
↓↓↓↓
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室