Quadrant通道下與椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出症的臨床觀察

李升1 ，唐本夫 2 ，王志偉 1 ，朱書仙 2 ，魏亞新 1

（1.湖南中醫藥大學，長沙，410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，長沙，410005）

[ 摘要 ] 目的：比較觀察採用 Quadrant 可擴張微創通道系統與椎間盤鏡（MED）下治療腰椎間盤突出症的臨床療效。方法：對 2013 年 7 月至 2014 年 8 月收治的 67 例單節段腰椎間盤突出症患者分組，35 例患者採用 Quadrant 可擴張微創通道系統手術治療，32 例患者採用 MED 手術治療。比較兩組手術時間、術中失血量、切口長度、術後住院時間、手術前後 VAS 評分，臨床療效按改良 Macnab評定。結果：兩組切口長度、手術時間差異有統計學意義(p＜0.05)，術中失血量、術後住院時間差異無統計學意義（p＞0.05）。VAS 法術前術後比較無統計學意義（P＜0.05)，按改良 MacNab 分級評定，Quadrant 組優良率為 97.1%，MED組為 96.9%，兩組間比較無統計學意義（p＞0.05）。結論: Quadrant 通道下治療單節段腰椎間盤突出症也是一種安全、有效、微創的手術方法，與 MED 手術比較療效相近且容易掌握、適應症更廣。

[ 關鍵詞 ]椎間盤鏡；MAST QUADRANT；微創；腰椎間盤突出症

經 Quadrant 可擴張通道下腰椎間盤突出髓核摘除術是近年來發展起來的治療腰椎間盤突出症的一種微創治療方法，因其具有切口小、術中出血少、手術時間短、術後疼痛輕、術後住院時間短等優點，被越來越多的運用於腰椎間盤突出症的手術治療中。我科於 2013 年 7 月至 2014 年 8 月採用 Quadrant 可擴張微創通道系統治療腰椎間盤突出症，近期療效滿意。我科通過臨床研究對其與椎間盤鏡（MED）下微創手術治療腰椎間盤突出症進行比較，分析二種方法的優缺點，評價 Quadrant 可擴張微創通道系統治療腰椎間盤突出症的臨床價值，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入研究的患者共 67 例，均為 2013 年 7 月至 2014 年 8 月在湖南中醫藥大學第二附屬醫院脊柱外科住院的單節段腰椎間盤突出症患者。根據患者入院順序，按隨機化原則分組。Quadrant 組 35 例，男性 20 例，女性 15 例，年齡 20~55歲，平均（37.8±6.53）歲。腰椎間盤突出節段：L4~5 17 例，L5~S1 18 例，均為單節段腰椎間突出症。MED 組 32 例，男性 18 例，女性 14 例，年齡 18~54 歲，平均（36.7±7.38）歲。腰椎間盤突出節段：L4~5 15 例，L5~S1 17 例，均為單節段腰椎間突出症。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 病例選擇標準

(1)年齡 18-55 周歲，性別不限；(2)腰痛伴或不伴一側下肢放射痛，經正規保守治療 3 個月無效或對保守治療有效但癥狀反覆發作疼痛較重，患者有手術要求者；(3) 結合癥狀、體征及影像學檢查，明確診斷為單節段腰椎間盤突出，伴或不伴同側側隱窩狹窄或椎管狹窄，且與癥狀相符合。

1.3 手術排除標準

(1)腰椎間盤突出合併嚴重脊柱退變和脊柱不穩；(2)腰椎間盤突出合併明顯的椎管狹窄；(3)椎板、小關節和椎管存在嚴重的結構異常；(4)患者重要臟器功能障礙或嚴重系統性疾病，不能耐受手術；(5)腰椎間盤突出症診斷不明確，無疼痛的腰椎間盤突出者；(6)合併神經、內分泌、代謝性疾病以及患有心、肺、肝、腎臟等疾病，近期有急、慢性炎症活動的患者。

1.4 手術方法

1.4.1 Quadrant 手術組

患者採用氣管插管全麻，俯臥於脊柱弓形架上，骨突部位加厚墊保護，使腹部懸空，常規消毒鋪巾。在患側中線偏外約 1.0cm 處使用穿刺針定位病變椎板間隙，經 C 臂 X 光機透視證實無誤。以該針為中心作一縱形切口，長約 2.2 cm，切開皮膚、皮下及腰背筋膜層，將導針穿刺並固定在上位椎板的下緣與關節突內緣部位。於多裂肌間隙沿導針逐級上擴張套管，依據擴張導管外壁的深度標尺，順擴張管插入適合深度的 Quadrant 通道，並與蛇形自由臂固定，適當撐開以擴大視野，連接 Quadrant 專用冷光源(美敦力樞法模)。在直視下用長電刀和雙極電凝清除椎板表面軟組織，辨清組織結構，顯露上位椎板下部及其尾側的椎板間隙和黃韌帶，依據椎板間隙大小和椎間盤突出部位，咬除椎板和關節突部分骨質，剝離並咬除黃韌帶，顯露神經根和硬膜囊。用神經拉鉤將神經根牽向內側，顯露突出椎間盤，切開纖維環，使用髓核鉗夾取出病變椎間盤組織。術畢用生理鹽水反覆沖洗工作通道及傷口，嚴密止血，明膠海綿覆蓋硬膜表面，逐層縫合，放置橡皮引流片。

1.4.2 MED 手術組

麻醉及體位均與 Quadrant 手術組相同，常規消毒鋪巾。在患側中線偏外約1.0cm 處使用穿刺針定位病變椎板間隙，經 C 臂 X 光機透視證實無誤。以該針為中心作一縱形切口，長約 2.0cm，切開皮膚、皮下及腰背筋膜層，將導針穿刺並固定在上位椎板的下緣與關節突內緣部位，於多裂肌間隙沿導針逐級插入擴張套管，同時用擴張管剝離椎板上肌肉組織，安裝工作通道，用蛇形自由臂固定後安裝內窺鏡和連接冷光源(美敦力樞法模)。手術過程為常規 MED 腰椎椎間盤髓核摘除手術過程。術畢用生理鹽水反覆沖洗工作通道及傷口，嚴密止血，明膠海綿覆蓋硬膜表面，逐層縫合，放置橡皮引流片。

1.4.3 術後處理

Quadrant 手術組和 MED 手術組患者術後常規應用抗生素、止血類等藥物，術後 24h-48h 拔除橡皮引流片。術後第三天開始在床上做腰背肌功能鍛煉及下肢直腿抬高練習，以防術後肌肉萎縮及神經根粘連。兩組患者術後 3-7 天根據傷口癒合情況可在腰圍保護下可以逐步坐立和行走。

2 療效觀察

2.1 臨床資料觀察

記錄兩組患者圍手術期的手術時間、術中失血量、切口長度、術後住院時間。

2.2 臨床評價

2.2.1 疼痛程度評分：記錄兩組患者腰腿痛視覺模擬評分（VAS），由同一醫師評估並記錄患者術前及術後第 7 天時的分值。

2.2.2 改良 Macnab 療效評定標準[1] ：

優：直腿抬高＞70°，下肢感覺運動正常，肌力正常，腰腿痛消失；

良：直腿抬高較術前增加 30°，但＜70°，肌力 4 級，偶有輕微腰腿痛但

不影響工作和生活；

可：直腿抬高較術前增加 15°，但＜70°，肌力 3 級，腰腿痛較術前減輕，

偶爾使用止痛藥；

差：手術前後無變化甚至加重，須使用止痛藥。

2.3 統計學方法

採用 SPSS 17.0 軟體進行數據統計分析，兩組患者年齡、VAS 評分、手術時間、術中失血量、切口長度、術後住院時間的組間比較採用 t 檢驗，兩組患者性別的組間比較採用 χ2檢驗，總體療效的組間比較採用秩和檢驗，檢驗水準α =0.05。

3 結果

3.1 住院期間觀察記錄結果

所有患者術後恢復順利，無神經損傷、椎間隙感染、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等嚴重併發症發生，患者均痊癒出院。所有患者手術切口均為Ⅰ期癒合。與 MED 組比較，Quadrant 組手術切口長度長( p ＜0.05)、手術時間短( p ＜0.05)，術中失血量及術後住院時間無統計學意義（ p ＞0.05）。 (見表 1)

3.2 VAS 評分

術前 2 組患者 VAS 評分比較，組間差異無統計學意義（ p ＞0.05），有可比性；術後第 7 天，2 組患者 VAS 評分均較術前降低，差異有統計學意義（ p ＜0.05），組間比較差異無統計學意義（ p ＞0.05）。（見表 2）

3.3 臨床療效

術後 3 個月隨訪，兩組優良率分別為 97.1%、96.9%，兩組比較差異無統計學意義（ Z =-0.202， P =0.840）。（見表 3）

4. 討論

腰椎間盤突出症為臨床常見病、多發病，隨著人們的工作和生活方式改變，近年來發病率有不斷提升的趨勢，而且年輕化現象也越來越明顯[2] ，嚴重影響了患者的工作與生活。近年來脊柱微創手術得到了迅猛的發展，其與傳統的開放手術相比，具有創傷小、術程短、出血少、恢復快等優勢，微創手術的目的在於減少醫源性損傷的同時獲得同傳統開放手術一樣的療效[3][4][5] 。

椎間盤鏡下髓核摘除術是近年來出現的主要微創術式之一，其通過肌間隙入路建立一個工作通道，使術者可以更順暢精確地到達手術區域，避開了大面積剝離肌肉及軟組織，縮小了手術局部組織損傷的範圍[6] ，現已廣泛應用於臨床，且取得了良好的臨床療效。然而椎間盤鏡手術對術者手術技巧要求較高，要求術者操作輕柔，腦眼手的密切配合，及在有限的工作通道和手術範圍內操作，對於多數習慣開放手術的醫師，學習曲線較長[7] ；由於 MED 缺乏周圍視野，為平面圖而非立體視野，手術絕大多數限於完成單節段椎間盤髓核摘除和神經根減壓，難以處理合併的其他脊柱病變，其適應證較為局限[8] 。

Quadrant 可擴張微創通道系統是近幾年來發展起來的脊柱外科微創作業系統，與 MED 等微創手術一樣，具有減少手術創傷、出血量、手術時間，及術後恢復快的優勢。較 MED 而言，有以下幾個特點：①適應症較 MED 廣，可順利完成在MED 下不能很好完成的椎管減壓、椎間植骨融合以及椎弓根螺釘內固定等一系列複雜操作。②該系統採用貼近術野的冷光源使手術視野更清晰，且在直視下操作，儘可能的減少了手術過程中的醫源性損傷。③術者無需在內窺鏡下操作，不必眼手分離操作，彌補了內窺鏡下二維視野的局限性，縮短了術者的學習曲線。④可根據需要延長手術切口，撐開通道，擴大了手術區域，從而增加了手術的可變通性。

本研究中，Quadrant 組與 MED 組比較，二者均採用肌間隙入路，通過工作通道到達手術區，減少了對組織的創傷。在切口長度方面，MED 組切口為 19mm左右，使用 Quadrant 通道系統時通常不需要進行葉片撐開，故其手術切口為 21mm左右，比 MED 組切口長約 2mm 左右，與 MED 組比較差異雖有統計學意義，但術後二者刀口疼痛無明顯差異，二者對均可滿足微創的目的。Quadrant 組手術時間要短於 MED 組，其原因一是手術開始階段避免了繁瑣的內窺鏡的連接、調焦、調平衡等設備的調節，二是工作通道建立後，術者可在直視下進行手術，視野較為清晰，手術時間相對縮短。Quadrant 手術的出血量略少於 MED，主要原因可能是其工作通道較寬敞，操作可控制性較 MED 強，不易損傷周圍組織而導致出血。由於二者手術切口小，組織炎性反應輕，術後恢復較快，癥狀改善明顯，二組患者其術後平均住院日較短。分析術後 3 個月隨訪結果，2 組患者的優良率接近，表明二種手術方法治療腰椎間盤突出症達到了相同的近期療效，都獲得了滿意的治療效果。

本研究結果表明，在嚴格掌握手術適應證及禁忌症的情況下，行 Quadrant治療單節段腰椎間盤突出症患者取得了較好的近期療效，與 MED 一樣具有對腰椎穩定性破壞小、組織損傷輕、術中出血少、術後恢復快等優點，且技術操作簡單，學習曲線短，臨床療效確切，是一種安全、有效、微創且較 MED 容易掌握、適應症更廣的手術方法，值得臨床應用推廣。

參考文獻

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