近日，ACC.org資深副主編Deepak L. Bhatt博士對今年ACC.org上十大臨床研究進行了總結，涵蓋了ACC、ESC、TCT和AHA會議上發布的，以及NEJM或Lancet上刊登的最新研究。令人難以置信的是，在2018年我們仍在學習阿司匹林！這一年對疾病預防而言是重要的一年，尤其是在血脂和糖尿病方面。此外，電生理學、介入心臟病學和心臟手術方面也取得了重要進展。總體而言，2018年對於臨床試驗來說是重要的一年！希望2019年能帶來更多臨床試驗！
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01
ARRIVE研究：阿司匹林用於心血管風險較低人群的一級預防無獲益
ARRIVE研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究。受試者納入標準為男性≥55歲和女性≥60歲，並伴有中度心血管風險。胃腸道出血或其他出血風險高危和糖尿病患者被排除在外。研究旨在評估阿司匹林在中度心血管風險患者中的有效性和安全性。
研究人員將受試者按1：1隨機分為兩組，分別接受每日一次的腸溶阿司匹林（100 mg）或安慰劑治療。主要療效終點為心血管死亡、心肌梗死、不穩定型心絞痛、卒中或短暫性腦缺血發作的複合終點。安全性終點是出血事件和其他不良事件的發生率，並在意向治療（ITT）的人群中進行了分析。
02ASCEND研究：阿司匹林、omega-3脂肪酸補充劑不能用於糖尿病患者一級預防
研究人員將15,480名無CVD病史的糖尿病患者（平均年齡63歲; 63%男性）進行隨機分組，分別給予100 mg/d阿司匹林或安慰劑，以及1 g/d omega-3脂肪酸或安慰劑（橄欖油）。平均隨訪7.4年。
阿司匹林研究
隨訪期間，阿司匹林組和安慰劑組嚴重血管事件的主要終點事件發生率分別為8.5%和9.6%（RR=0.88；95%CI 0.79-0.97）。嚴重血管事件指心肌梗死、卒中、短暫性腦缺血發作和除顱內出血以外任何原因導致的死亡。
然而，阿司匹林組大出血事件發生率比安慰劑組更高，兩組分別為4.1%和3.2%（RR=1.29；95%CI 1.09-1.52）。大出血事件指顱內出血、損害視力的眼睛出血、消化道出血或其他嚴重出血。研究人員認為，導致這一結果的原因是胃腸道出血和其他顱外出血增加。
研究人員道，正如預期那樣，阿司匹林確實降低了嚴重血管事件的風險，但也正如預期那樣，大出血風險顯著增加。當我們考慮獲益與風險的平衡時，嚴重不良事件減少的絕對獲益，在很大程度上被增加的出血風險抵消了。我們無法識別哪個群體的獲益能明顯超過風險。
此外，兩組的胃腸道腫瘤發生率均為2%，任何腫瘤的發生率相似（阿司匹林組11.6%；安慰劑組11.5%）。沒有證據表明阿司匹林可以降低腫瘤風險。
脂肪酸研究
ASCEND研究是有史以來規模最大和持續時間最長的omega-3脂肪酸補充劑研究。這項研究證實了omega-3脂肪酸補充劑對嚴重血管事件的主要終點沒有影響，對腫瘤或全因死亡率也沒有影響。
研究期間，嚴重血管事件的主要終點在脂肪酸組和安慰劑組的發生率分別為8.9%和9.2%（RR=0.97；95%CI 0.87-1.05）。
首次嚴重血管事件或任何動脈血運重建的關鍵次要終點，在脂肪酸組和安慰劑組的發生率分別為11.4%和11.5%（RR=1；95%CI 0.91-1.09）。
脂肪酸組和安慰劑組的全因死亡（9.7% vs. 10.2%；RR=0.95；95%CI 0.86-1.05）或非致死性嚴重不良事件無差異。
受試者的依從率為76%。
研究人員認為，總體而言，研究結果表明，現有的指南或許應該重新考慮對omega-3脂肪酸補充劑的推薦。
之所以選擇1 g的劑量，是因為早期研究顯示1 g的劑量有效。但更高的劑量是否有效，仍不得而知。
03
CABANA研究：導管消融治療房顫不優於藥物治療
CABANA研究是迄今為止規模最大的比較導管消融和藥物治療房顫的隨機對照研究，結果顯示射頻消融在降低主要終點方面不優於藥物治療。
研究共入選2204例房顫患者，按1:1比例隨機分至導管消融組（n=1108）或藥物治療組（n=1096），平均隨訪48個月。主要終點是包括全因死亡、致殘性卒中、出血和心臟驟停在內的複合終點。次要終點包括全因病死率、死亡或心血病住院率、房顫無複發、生命品質等多個方面。
意向性分析（ITT）結果顯示，兩組的主要終點無統計學差異（8% vs. 9.2%，HR=0.86，95%CI 0.65-1.15，P=0.303）。主要終點的各個組成部分也無統計學差異。
次要終點分析顯示，導管消融組的全因病死率或心血管住院率明顯低於藥物組（51.7% vs. 58.1%，HR =0.83，95%CI 0.74-0.93，P=0.002，房顫複發率也顯著降低（HR=0.53，95%CI 0.46-0.61，P＜0.0001）。
04CIRT研究：低劑量甲氨喋呤不能降低心血管事件風險
CIRT是一項隨機、雙盲試驗，納入了4,786名患者，平均年齡66歲，既往有心肌梗死或多支血管CAD（冠狀動脈疾病）、糖尿病或代謝綜合征，服用葉酸1 mg/d；患者被隨機分配到低劑量甲氨蝶呤組（每周劑量：15～20 mg）或安慰劑組。
試驗開始時設定的主要終點為心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的複合終點（MACE）。接近試驗結束時，在揭盲之前，研究者將因不穩定性心絞痛需緊急血運重建而住院加入到複合主要終點中（MACE+）。
中位隨訪時間到2.3年時，該試驗提前終止。與安慰劑相比，甲氨蝶呤未降低白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）或C-反應蛋白（CRP）水準。
兩組最終主要終點（MACE+）發生率相似，甲氨蝶呤組為4.13/100人年，安慰劑組為4.31/100人年（HR=0.96；95% CI 0.79-1.16）。
初始主要終點（MACE）發生率也沒有顯著差異，甲氨蝶呤組為3.46/100人年，安慰劑組為3.43/100人年（HR=1.01；95％CI 0.81-1.25）。
在全因死亡率、心衰住院、主要不良心血管事件/血運重建、心肌梗死、卒中、心血管死亡、緊急冠脈血運重建或任何冠脈血運重建的二級和三級終點方面，兩組無顯著差異。
與安慰劑相比，甲氨蝶呤與肝酶水準升高、白細胞計數和血細胞水準降低相關。甲氨蝶呤組有31名患者發生非基底細胞皮膚癌，而安慰劑組為10名（比率=3.08；P=0.002）。
05COAPT研究：MitraClip治療繼發於左心衰的嚴重二尖瓣反流
COAPT研究是一項開放標籤、平行對照的多中心隨機研究，共納入614名心力衰竭合併有二尖瓣中-重度（3+）和重度（4+）反流、在應用最大耐受劑量的優化藥物治療（GDMT）後仍有心衰癥狀的患者；按照1：1隨機分組，分別給予最大耐受劑量的GDMT或者在GDMT的基礎上聯合使用二尖瓣鉗夾術（MitraClip + GDMT）。
隨訪24個月，主要有效性終點為2年內心衰再入院率；主要安全性終點為12個月內器械相關併發症。結果顯示，與GDMT組相比，MitraClip + GDMT組的心衰再入院率相對下降了47%（35.8% vs. 67.9%，HR 0.53，95%CI 0.40-0.70，P<0.001），全因死亡風險相對下降了38%（29.1% vs. 46.1%，HR 0.62，95%CI 0.46-0.82，P<0.001）。
MitraClip治療患者的無器械相關併發症的12個月生存率為96.6%。預防一次心衰入院需要治療的人數為3.1，減少一例死亡需要治療的人數為6。
06DECLARE-TIMI 58研究：達格列凈顯著降低2型糖尿病患者的心衰住院或心血管死亡
DECLARE-TIMI 58研究是迄今為止規模最大的SGLT2抑製劑心血管預後研究，包括來自33個國家超過17,000例患者，
結果顯示，達格列凈與安慰劑相比顯著降低心衰住院或心血管死亡複合終點達17%（4.9% vs. 5.8%；HR=0.83，95%CI 0.73-0.95，P=0.005），這也是兩個主要療效終點之一。在所有患者群體中，包括有心血管危險因素的患者和那些已確診心血管疾病的患者，心衰住院或心血管死亡的減少呈現出持續性。
對於其他主要療效終點，達格列凈組還觀察到主要心血管不良事件（MACE）減少，但尚未顯示出統計學顯著差異（8.8% vs. 9.4%；HR=0.93，95%CI 0.84-1.03，P=0.17）。
DECLARE-TIMI 58研究也進一步證實了達格列凈已被驗證的良好的安全性，達到了與安慰劑比較非劣效性的主要安全終點，這體現在MACE複合事件——心血管死亡，心臟病發作（心肌梗死）或卒中沒有增加。
07ODYSSEY OUTCOMES研究：PCSK9抑製劑顯著降低ACS患者的心血管事件
ODYSSEY OUTCOMES研究旨在評價Alirocumab對近期發生ACS患者心血管預後的影響，是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。
研究共納入57個國家（包括中國在內）1315中心的18924名患者（平均年齡58歲，女性25%）。入選標準包括：年齡≥40歲；隨機化前1~12個月內發生ACS；隨機化前接受2~16周最大耐受劑量的阿托伐他汀（40~80 mg/d）或瑞舒伐他汀（20~40 mg/d）；LDL≥70 mg/dL，或HDL≥100 mg/dL，或載脂蛋白B≥80 mg/dL。
主要終點為冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中或需要住院治療的不穩定型心絞痛的複合終點。至少隨訪2年，其中44%至少隨訪3年（中位隨訪2.8年）。
研究結果顯示，與安慰劑組相比，alirocumab組主要終點風險降低了15%（HR=0.85；95%CI 0.78-0.93；絕對風險降低=1.6%）。另外，alirocumab組的全因死亡風險也較低（HR=0.85；絕對風險降低=0.6%；95%CI 0.73-0.98）。
48個月時，alirocumab組的平均LDL-C水準為53.3 mg/dL，安慰劑組為101.4 mg/dL，alirocumab組較安慰劑組下降54.7%。
在主要終點事件中，與非安慰劑組相比，alirocumab組的非致死性心肌梗死（HR=0.86；95%CI 0.77-0.96）、缺血性卒中（HR=0.73；95%CI 0.57-0.93）和不穩定型心絞痛（HR=0.61；95%CI 0.41-0.92）風險降低。冠心病死亡方面未觀察到相同的趨勢（HR=0.92；95%CI 0.76-1.11）。
與安慰劑組相比，alirocumab組缺血導致的冠狀動脈血運重建風險也較低（HR=0.88；95%CI 0.79-0.97），但與充血性心衰住院（HR=0.98；95%CI 0.79-1.2）無關。
在事後分析中，基線LDL較低者相比，基線LDL≥100 mg/dL患者用alirocumab預防全因死亡的治療效果更強（HR=0.71；95%CI 0.56-0.9；絕對風險降低=1.7%）。在LDL≥100 mg/dL的患者中，alirocumab也使MACE風險降低24%（HR=0.76；95%CI 0.65-0.47；絕對風險降低=3.4%），冠心病死亡風險降低28%（HR=0.72；95%CI 0.53-0.98；絕對風險降低=1%），心血管死亡風險降低31%（HR=0.69；95%CI 0.52-0.92；絕對風險降低=1.3%）。
除注射部位反應外，alirocumab與過多的不良事件無關。
該研究證實，對於1年內發生ACS的患者，在強化他汀治療的基礎上，使用PCSK9抑製劑alirocumab可將LDL-C目標值控制在25~50 mg/dL，甚至達到15 mg/dL，且可進一步減少MACE、心肌梗死和缺血性卒中，並降低全因死亡，同時安全性和耐受性良好。
08REDUCE-IT研究：Icosapent ethyl可減少高甘油三酯血脂患者的缺血事件
REDUCE-IT研究一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入已確診患有心血管疾病或有糖尿病和其他危險因素的患者，這些患者已經接受了他汀治療，空腹甘油三酯水準為135~499 mg/dL（1.52~5.63 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇水準為41~100 mg/dL（1.06~2.59 mmol/L）。患者被隨機分配接受2g icosapent ethyl（總劑量，4 g/d）或安慰劑，每日兩次。
主要終點是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脈血運重建或不穩定型心絞痛的複合終點。關鍵次要終點是心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的複合終點。
09REGROUP研究：內鏡下靜脈採集與開放性靜脈採集的比較
REGROUP研究旨在評估冠狀動脈旁路移植術（CABG）時內鏡下靜脈採集與開放性靜脈採集的長期預後。
研究人員將16個退伍軍人事務部心臟外科中心中接受CABG的患者（n=1150）隨機分為開放性或內鏡下靜脈採集。主要終點是主要不良心臟事件的複合終點，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血運重建。同時也評估了腿部創傷的併發症。
中位隨訪2.78年。開放組有89名患者（15.5%）發生了主要終點事件，內鏡組有80名患者（13.9%）發生了主要終點事件（HR=1.12；95%CI 0.83-1.51；P=0.47）。開放組46名患者（8.0%）、內鏡組37名患者（6.4%）死亡（HR=1.25；95%CI 0.81-1.92）；開放組34名患者（5.9%）、內鏡組27名患者（4.7%）發生心肌梗死（HR=1.27；95%CI 0.77-2.11）；開放組35名患者（6.1%）、內鏡組31名患者（5.4%）發生血運重建（HR=1.14；95%CI 0.70-1.85）。開放組18名患者（3.1%）、內鏡組8名患者（1.4%）發生腿部傷口感染（RR=2.26；95%CI 0.99-5.15）。
在接受CABG治療的患者中，開放性靜脈採集和內鏡下靜脈採集的主要不良心臟事件風險無顯著差異。
10SMART-DATE研究：ACS患者術後進行6個月DAPT心肌梗死風險高
SMART-DATE研究是一項隨機、非盲、非劣效性試驗，旨在評價6個月DAPT持續時間是否不劣於傳統的12個月或更長的DAPT持續時間。
研究人員將2712名植入DES的ACS患者隨機分配至接受阿司匹林+氯吡格雷治療的6個月DAPT組（n=1357）或12個月DAPT組（n=1355）。主要終點是術後18個月的MACCE，包括全因死亡、MI或卒中。通過BARC 2~5級出血比例來評估安全性。
在18個月的隨訪中，6個月DAPT組中有4.7%發生MACCE，12個月DAPT組中有4.2%發生MACCE，表明了6個月DAPT的非劣效性。6個月和12個月DAPT組的全因死亡率無差異（2.6% vs. 2.9%）。與12個月DAPT組相比，6個月DAPT組的MI風險顯著增加2.4倍（1.8% vs. 0.8%）。
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