指南 | 中國定量CT( QCT) 骨質疏鬆症診斷指南（2018）

隨著我國社會人口的老齡化，骨質疏鬆症成為嚴重威脅老年人群身體健康的慢性疾病之一，並造成沉重的醫療負擔 為了更好地開展骨質疏鬆症診療與預防工作，中華醫學會骨質疏鬆與骨礦鹽疾病分會於2017年發布了原發性骨質疏鬆症診療指南( 2017版)，中國老年學和老年醫學學會骨質疏鬆分會( Osteoporosis Society of China Association of Gerontology and Geriatrics，OSCG) 在 此 基 礎 上 於2018年發布了中國老年骨質疏鬆症診療指南(2018)。這些指南明確了骨密度測量在骨質疏鬆症診療與預防中的作用，即骨密度測量是診斷骨質疏鬆症的主要依據之一。其中雙能X線骨密度測量( dual X-ray absorptiometry，DXA) 是認知度和認可度最高的骨密度測量方法，但我國現有骨密度測量儀的數量遠不能滿足臨床需求 定 量CT( quantitative computed tomography，QCT) 是在臨床CT掃描數據的基礎上，經過QCT體模校準和專業軟體分析，對人體骨骼進行骨密度測量的方法QCT採用的是CT三維容積數據進行分析，測量的是真正的體積骨密度( volumetric bone mineral density，vBMD) 鑒於QCT的技術優勢和CT技術的快速發展，近年來，QCT在各國的骨質疏鬆研究和臨床應用領域越來越受到重視。CT掃描機在全國各級醫療機構已比較普及，僅需簡單配備一套QCT體模和分析軟體即可開展QCT骨密度測量檢查，因此，QCT骨密度測量技術適合我國國情，具有良好的應用前景。

我國近年來積極開展QCT骨密度測量的研究與臨床應用，取得了國際認可的成績。但目前國際國內均缺乏大樣本的QCT骨密度正常參考資料庫，以及對QCT骨質疏鬆診斷標準驗證的大樣本量研究，尤其是對中國人群適用性的驗證研究。為此，中國老年學和老年醫學學會、中華醫學會健康管理分會聯合11家學會，在全國開展了多中心、大樣本QCT骨密度和骨折患病率影像學大樣本資料庫研究，旨在通過標準化的多中心、大樣本數據研究，建立中國人群QCT骨密度正常參考值，驗證QCT診斷標準在中國人群的適用性。並組織骨質疏鬆研究領域相關專家，充分複習了國際和國內QCT相關文獻，主要參考國際臨床骨密度學會( International Society for Clinical Densitometry，ISCD) 2007年關於QCT /pQCT臨 床 應 用 共 識，美國放射學會( American College of Ｒadiology，ACR) 2008年QCT臨床應用指南及其2013年修訂版，以及2014中國人骨質疏鬆症診斷標準專家共識，和2018年發布的《中國老年骨質疏鬆症診療指南》。

基於上述國際和國內QCT臨床應用共識，結合國內近年來在QCT臨床應用研究的最新研究成果及本次中國QCT大數據項目的結果(即將於本刊2019年第10期刊發) ，充分考慮中國的醫療實際情況，專家組制定了該QCT骨密度測量臨床應用指南，為臨床醫務工作者在QCT臨床應用方面提供科學具體的指導，促進骨質疏鬆症的規範診療。

推薦意見1及其說明

1. 1 推薦意見1

腰椎QCT骨質疏鬆診斷症標準：取2個腰椎松質骨骨密度平均值(常用第1和第2腰椎) ，採用腰椎QCT骨密度絕對值進行診斷，骨密度絕對值＞120mg /cm³³³為骨質疏鬆QCT診斷骨質疏鬆只需做一個部位即可，根據臨床需要選擇做脊柱或髖部。

該診斷標準適用於絕經後婦女和老年男性。年輕人出現骨密度降低，應該進一步檢查除外繼發原因。

當有明確脆性骨折病史和臨床診斷時，如果骨密度沒有到達骨質疏鬆的診斷標準，應該根據骨折做出骨質疏鬆的診斷。

1. 2 推薦意見說明

本診斷標準由中國老年學和老年醫學學會、中華醫學會健康管理分會聯合11家學會組織的專家組根據ISCD 2007 年發表的QCT臨床應用專家共識和ACR 2008年發表的QCT臨床應用指南及其2013年修訂版，並結合本次中國QCT大數據論證結果制定。

腰椎QCT隻測量椎體松質骨的骨密度，而不包括皮質骨，並且其測量的是體積骨密度，與DXA不同，因此，腰椎QCT的骨質疏鬆診斷不應採用WHO的DXA診斷標準。ACR根據髖部QCT BMD T值與脊柱BMD T值每個組的人數比例相同的原則，制定了腰椎QCT骨質疏鬆診斷標準。經本次中國QCT大數據分析和論證，該診斷標準同樣適用於中國人群。

2

推薦意見2及其說明

2. 1 推薦意見2

低劑量胸部CT掃描是肺癌篩查的首選檢查方法。在低劑量胸部CT平掃體檢時，QCT可與低劑量胸部CT掃描同步進行，除滿足胸部影像診斷之外，在不增加X射線劑量和掃描時間的同時可以精準測量腰椎骨密度，依據本次制定的QCT骨質疏鬆症診斷標準來診斷骨質疏鬆症和評價骨健康，QCT還可以測量腹內脂肪和肝臟脂肪含量。推薦QCT結合低劑量胸部CT檢查在健康管理中應用。

2. 2 推薦意見說明

目前低劑量胸部CT掃描已經成為早期篩查肺癌的體檢項目之一。近年來，隨著多排螺旋CT技術的發展，CT掃描異塵餘生劑量明顯降低，掃描速度加快，也促進了QCT技術的不斷發展。前期的研究證明低劑量胸部CT掃描與QCT(美國，Mindways公司)相結合可以精確測量腰椎骨密度。初步證明了低劑量胸部CT與QCT結合在健康管理中的應用價值。低劑量胸部CT掃描結合QCT精準測量腹內脂肪和肝臟脂肪含量亦成為可能。

3

推薦意見3及其說明

3. 1 推薦意見3

單排CT的腰椎QCT掃描計劃可選取L1-L3椎體中部各一層，分別測量3個椎體骨密度值，取平均值作為診斷依據；多排螺旋CT則推薦行L1- L2範圍的容積數據採集，並在QCT分析工作站選取每個椎體中間層面進行分析測量，取平均值作為診斷依據。QCT與DXA具有相似的重複性和準確性。

3. 2 推薦意見說明

單排CT選擇L1-L3椎體中部各一層，層厚8～10 mm，可通過調整掃描架角度使掃描層面平行於椎體上下終板。近年來，多排螺旋CT技術的發展使得具有各向同性的薄層容積數據的採集成為可能，CT圖像的空間解析度也進一步提高。隨之發展的3D QCT技術則可以在QCT分析工作站上通過調整冠狀、矢狀和軸點陣圖像精確選取椎體松質骨感興趣區，這一點對脊柱畸形的患者而言尤為重要，並且三維容積採集比單層掃描的準確性和重複性更高。

研究表明，QCT測量腰椎椎體間松質骨骨密度值差異無統計學意義。為減少患者的異塵餘生劑量，推薦多排螺旋CT採集T12-L3範圍中的兩個完整椎體即可，一般選擇L1-L2椎體。進行腰椎QCT掃描時，應包括腰椎側位定位像，定位像的範圍應包括整個腰椎，圖像質量應達到可以進行椎體骨折評價的要求，技術員通過觀察待測椎體有無楔形壓縮、手術、骨質破壞等異常情況判定是否有需要排除的椎體，若不符合測量要求，可選擇鄰近的椎體進行替代。

長期隨訪骨密度測量研究表明QCT具有準確性高、重複性強的特點。通過對骨密度體模的重複掃描，國內外多位學者的研究顯示QCT測量的精密度誤差與DXA的精密度相當。

推薦意見4及其說明

4. 1 推薦意見4

4. 2 推薦意見說明

QCT是基於臨床CT掃描技術的一種骨密度測量手段，能將皮質骨和松質骨分開評價。QCT在CT圖像上勾畫的松質骨感興趣區不受脊柱退行性變的影響。由於脊柱松質骨的代謝活性約為皮質骨的8倍，因此，QCT測得的與年齡相關或治療相關的骨密度變化比DXA測得的整個椎體(皮質骨+松質骨) 的骨密度變化更加敏感。

DXA骨密度測量結果容易受到骨質增生退變、測量部位血管鈣化、口服對比劑和含鈣或其他礦物質的食物或添加劑的影響，並且容易受體位的影響。在測量肥胖或低體質量指數的患者時，QCT測量的結果更準確。

推薦意見5及其說明

5. 1 推薦意見5

QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，則沒有增加異塵餘生劑量。如果單獨掃描時，QCT的異塵餘生劑量高於DXA，應儘可能採用低劑量CT掃描技術。

5. 2 推薦意見說明

隨著QCT骨密度測量技術在臨床應用的日益廣泛，其掃描過程中產生的電離異塵餘生應引起重視。QCT的異塵餘生劑量以有效劑量來表示，與掃描長度以及掃描技術參數中的管電流( mA) ×掃描時間(s) 即mAs呈明顯線性相關。腰椎QCT檢查中，採用單層掃描3個椎體方案的有效劑量小於0. 2 mSv，採用三維掃描2個椎體(掃描長度約10 cm) 的有效劑量約為1. 5 mSv；三維掃描股骨近端(掃描長度約15cm)的有效劑量為2.5～3 mSv。

研究表明，多排螺旋QCT腰椎掃描採用50 mA低劑量掃描技術與250 mA的常規劑量掃描技術相比，其測得的椎體松質骨BMD值差異無統計學意義，能夠保證臨床工作中BMD測量的準確性，而同時使患者的受異塵餘生劑量較常規掃描降低近12倍。還可以通過降低管電壓、採用自動曝光控制等方法降低患者的異塵餘生劑量。

如果患者因臨床疾患診治或健康體檢需要行胸、腹部或腰椎、髖部等部位的CT檢查，則可以將QCT檢查與臨床常規CT檢查相結合，患者無須接受額外的異塵餘生，一次檢查所採集到的圖像即可滿足臨床常規影像診斷的需要，又可在QCT工作站上對其進行骨密度測量分析。例如髖部CT掃描可以用於QCT，其測量的骨密度結果與DXA的面積骨密度等效。髖部QCT骨質疏鬆診斷標準沿用DXA的診斷標準，同樣需要根據中國人群的正常參考值計算T值。由於髖部QCT掃描異塵餘生劑量較大，高於DXA和腰椎QCT，因此，不建議首選髖部QCT骨密度測量進行骨質疏鬆診斷，推薦與臨床檢查所需的髖關節常規CT檢查同時進行以避免額外增加異塵餘生劑量。

推薦意見6及其說明

6. 1 推薦意見6

QCT各機器間的一致性：如果使用同一品牌QCT產品，各機器間測量結果有很好的一致性。目前多數研究均採用Mindways QCT系統，本指南的制定也基於Mindways QCT系統數據，其他品牌的QCT產品需要經過驗證後才能採用本指南。

6. 2 推薦意見說明

完整的QCT系統包括CT機、校準體模、質控體模和軟體以及正常參考值，其中任何一個因素改變都會影響結果。如果發生變化，應該做QCT質量控制( quality assurance，QA) 進行校正，包括精密度測試確定適當的統計參數等。QCT骨密度測量結果比較時應注意是否使用同一公司的QCT系統，不同機器的測量結果間的比較應採用機器間的標準化結果。

參考文獻（略）

——全文刊登於《中國骨質疏鬆雜誌》2019年6月第25卷第6期

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