大咖病例 | 冠心病心肌梗死病例

第一部分：病例情況

1、患者基本情況：

姓名：YSX

年齡：74歲

性別：女

所在地：雲南省

職業：退休工人

身高：150厘米，體重50公斤，BMI 22.22

體溫36.4℃，心率60次/分

2、主訴與現病史：

主訴：因「突發胸悶、胸痛伴乏力、氣促11天」入院。

現病史：患者於1月23日晚22:00左右無明顯突發心悸、胸悶、胸骨下段壓榨性疼痛，持續半小時無緩解，放射至肩背部，伴乏力、出汗、暈厥、大小便失禁，無四肢抽搐、嘔吐白沫癥狀，發病後後緊急送至附近醫院治療，心電圖提示室上性心動過速，予以刺激嘔吐後心悸癥狀好轉，胸悶、胸痛癥狀有所緩解，複測心電圖提示急性下壁心肌梗死，予抗凝、抗血小板聚集、營養心肌、降脂穩定斑塊、擴張冠脈、預防心律失常及心衰治療後，胸痛癥狀緩解，但日常活動感胸悶、氣促、乏力不適，為行冠脈造影及PCI術治療，轉至我院，門診以「冠心病心肌梗死」收住院，病程中精神、飲食及睡眠稍差，大小便正常，體重變化不明顯。

3、既往史：

（1）高血壓病10餘年，最高180/100mmhg；

（2）冠心病心肌梗死病史16年，長期服用冠心病二級預防藥物；

（3）3年前有腔隙性腦梗死；

（4）否認糖尿病史，否認藥物過敏史；

（5）無吸煙、飲酒史；

（6）否認家族中類似患者及遺傳疾病史；

4、體格檢查：

一般情況：T36.4 ℃, P60次/分，R19次/分,BP130/70 mmHG

專科情況：一般情況可，神清，雙側頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，左肺下葉聞及少量濕性囉音，心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫；生理征存在，病理征未引出。

5、輔助檢查資料：

生化：ALB40.30g/L，CREA 89umol/L，GLU 4.27mmol/L;

心肌酶學變化（如下表）

心臟彩超提示：左心室舒張功能減低，未見節段性室壁運動異常；LVDD42mm，LVSD29mm，LA33X45mm，LVEF 52%；

就診心電圖提示：室上性心律失常，右束支傳導阻滯，ST段異常；

心律失常恢復後複查心電圖：竇性心律急性下壁心肌梗死

發病10餘天后複查心電圖提示：竇性心律陳舊性下壁心肌梗死；

心肌酶學變化

發病時心律失常

發病時心律失常恢復

治療後半月心電圖

6、診斷流程

急性心肌梗死依據：

（1）老年女性、急性起病；主要癥狀為：突發胸悶、胸痛伴乏力、氣促11天

（2）既往有高血壓病10餘年，冠心病、心肌梗死病史16年，腔隙性腦梗死病史3年；

（3）查體：BP130/70 mmHG,一般情況可，神清，雙側頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，左肺下葉聞及少量濕性囉音，心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分，雙下肢不腫

（4）輔助資料：心電圖提示：竇性心律 II、III、AVF導聯可見異常Q波，外院醫院1月23日心電圖提示：室上性心動過速；心肌酶及cTnT及NT-BNP升高

7、初步診斷

（1）急性下壁心肌梗死

（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死心臟不大竇性心律心功能II級

（3）高血壓病3級極高危

（4）腦梗死後遺症

8、治療

（1）低鹽低脂飲食；

（2）冠心病二級預防治療（抗凝、抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、降低心肌耗氧）；營養心肌、改善循環；

（3）預防併發症保護（胃黏膜、預防心衰、預防心律失常）

（4）使用活血化瘀藥物：

血塞通軟膠囊0.1g po tid

（5）發病後20天行冠脈造影冠脈造影明確病變：冠心病三支病變（累及前降支近段80-90%狹窄，狹窄後瘤樣擴張，中段80-90%狹窄，第一對角支近段50-70%狹窄，第一、二間隔支70-80%狹窄；迴旋支近段95%，遠段99%次全閉塞，第一鈍緣支50-70%狹窄，右冠近段100%閉塞，可見由前降支遠端向右冠遠端發出側枝循環），冠脈病變重，建議行冠脈搭橋術治療。

（6）患者拒絕冠脈搭橋術，要求藥物保守治療。

發病後20天冠脈造影（左冠）