過敏搶救時，地塞米松與葡萄糖酸鈣之爭

前段時間，臨床用藥發布的《給過敏患者靜推腎上腺素後，主任來救場了》一文中，醫生給耦合劑過敏的患者開具了地塞米松和葡萄糖酸鈣注射液，引來部分讀者留言。

讀者 @A 魏仁明 指出

地塞米松的主要成份為地塞米松磷酸鈉，而 10% 葡萄糖酸鈣注射液的說明書中明確指出禁與磷酸鹽等配伍，因此，兩者確實存在配伍禁忌！

然而，在嚴重過敏反應搶救的操作過程中，地塞米松注射液和葡萄糖酸鈣注射液一般為分別推注而不會混合後注射，在這種情況下配伍禁忌並非聯用禁忌。

需要提醒的是，在收到兩者同時開具的醫囑時，一定要記得分開注射！

腎上腺素無疑是過敏性休克的首選搶救藥品，不多做闡釋，這裡主要討論後續補液和抗組胺治療時糖皮質激素和鈣劑的使用。

歐洲變態反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》將全身給予糖皮質激素治療列為嚴重過敏反應三線治療藥物，雖然證據不足，但全身給予糖皮質激素可能降低遲發相呼吸道疾病的風險。

三線治療

a. 口服 H1 或 H2 受體阻斷劑，可能緩解皮膚相關癥狀 I（B）

b. 全身給予糖皮質激素可能降低遲發相呼吸道疾病風險；大劑量霧化吸入激素可能對上氣道的梗阻有益 V（D）

糖皮質激素如何選？

糖皮質激素有抗炎、抗過敏及免疫抑製作用，臨床常用為地塞米松和甲潑尼龍琥珀酸鈉。

據文獻報導，甲潑尼龍無需肝臟轉化，見效快而廣泛用於臨床。地塞米松需經肝臟代謝起效，與甲潑尼龍相比，時間延長，對重症患者療效差。相比於地塞米松而言，甲潑尼龍無論在急症的搶救還是對病症的緩解和穩定上，均表現更佳。

雖文獻報導甲潑尼龍在搶救過敏性休克時優於地塞米松，但據筆者所知，很多基層醫院的搶救車裡往往隻備有地塞米松……

《急診內科學》第 2 版 P255「過敏性休克」章節中提到：可用地塞米松 10～20 mg 或氫化可的松 300～500 mg 或甲潑尼龍 120～240 mg 加入 5～10% 葡萄糖液 500 mL 中靜滴；或先用地塞米松 5～10 mg 靜脈推注，繼以靜滴。

用藥說明書中地塞米松的用法用量為：一般劑量靜脈注射每次 2-20 mg；靜脈滴注時，應以 5% 葡萄糖注射液稀釋，可 2-6 小時重複給葯至病情穩定，但大劑量連續給葯一般不超過 72 小時。

註：地塞米松的劑量為 5 mg/mL，臨床上靜脈推注時往往用地塞米松 5～10 mg 加入 5%～10% 葡萄糖注射液 10～20 mL 稀釋後推注。

鈣離子能降低毛細血管通透性，增加血管壁緻密性，減少滲出，有消炎、消腫及抗過敏作用，10% 葡萄糖酸鈣注射液可用於蕁麻疹、滲出性水腫、瘙癢性皮膚病。臨床使用時，10% 葡萄糖酸鈣注射液 10～20 mL 需要加入等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋後緩慢注射（每分鐘不超過 2 mL）。

需注意的是：國內外指南均未推薦 10% 葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應和心肺復甦的搶救。只有在高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

臨床醫護人員需要明確什麼是嚴重的過敏反應，這樣在使用腎上腺素與地塞米松時才不會猶豫不決。

嚴重過敏反應定義為「嚴重的、危急生命的全身性系統的過敏性反應」。表現為迅速且危及生命的呼吸、循環系統問題，並不總是伴有相關皮膚和（或）黏膜的改變。

符合以下三條中的任何一條，即可診斷為嚴重過敏反應。

1. 急性起病（幾分鐘到數小時），累及皮膚和（或）黏膜組織（如全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫），以及下述至少 1 項。

1）呼吸系統受累：呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血症。

2）血壓降低或末梢器官功能障礙：肌張力下降、暈厥、失禁。

2. 接觸可疑變應原或其他激發因素後（幾分鐘到數小時）出現下述至少 2 項癥狀。

1）皮膚黏膜受累：全身性蕁麻疹、全身瘙癢、潮紅，口唇舌及懸雍垂水腫。

2）呼吸系統受累：呼吸困難、喘息、氣道痙攣、喘鳴、峰流速下降、低氧血症。

3）血壓降低或末梢器官功能障礙：肌張力下降、暈厥、失禁。

4）持續性胃腸道癥狀：痙攣性腹痛、嘔吐。

3. 暴露於已知變應原後（幾分鐘到數小時），出現低血壓（1 mmHg = 0.133 kPa）：

1）幼兒：低收縮壓（依年齡各異，1～12 個月為 70 mmHg ；>1～10 歲為 70 mmHg+2×年齡；>10～17 歲低於 90 mmHg）或收縮壓下降>30%。

2）成人：收縮壓低於 90 mmHg 或較基線水準下降 30%。

推薦閱讀

參考文獻

1. 潘三改. 過敏性休克患者應用小劑量腎上腺激素的療效. 繼續醫學教育，2018，32（7）.

2. 劉麗華. 甲潑尼龍與地塞米松治療過敏性休克的臨床療效分析. 中外醫療，2018，29.

3. 李全生，魏慶宇. 歐洲變態反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》解讀. 中國實用內科雜誌，2015,35（8）.

4. 張文武主編. 急診內科學（第 2 版）. 北京：人民衛生出版社，2012 年 2 月.

5. 陳新謙等主編. 新編藥物學（第 17 版）. 北京：人民衛生出版社，2011 年 1 月.

6. 用藥助手說明書.