2型糖尿病患者中存在一部分特殊人群,即糖尿病合併肥胖、超重或腹型肥胖的患者,在中國糖尿病患者中比例鋼彈24.3%- 45.4%。這部分人群,在「五駕馬車」共同管理下,往往也較難解決患者血糖和肥胖的問題。
臨床證據顯示,代謝手術(又稱減重手術)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制,甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病「緩解」。
本文帶您全面了解代謝手術。
代謝手術治療2型糖尿病的歷史進程
1.手術治療2型糖尿病源於一個偶然的發現,1980年美國東卡萊羅大學醫學院Walter pories 教授等在實施胃旁路手術治療病態肥胖時發現,合併2型糖尿病的肥胖症患者術後數天,體重顯著下降之前,血糖和血漿胰島素水準即可恢復正常。經過15年的持續觀察後,pories 教授將這一發現於1995年發表在《外科年鑒》上,引起了業界的關注。
2.2008年在義大利舉行的歐洲糖尿病協會(EASD)年會上,專家們將胃轉流手術治療2型糖尿病提上日程,有多個專題研討會全面介紹手術治療2型糖尿病的進展,不少專家對糖尿病能夠通過手術治療達成共識。
3.2009年美國糖尿病協會(ADA)在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。
4.2011年,國際糖尿病聯盟也發表立場聲明,正式承認代謝手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。
5.2011年,中華醫學會糖尿病學分會(CDS)和中華醫學會外科學分會也就代謝手術治療2型糖尿病達成共識,認可代謝手術是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一,鼓勵內外科合作共同管理接受代謝手術的2型糖尿病患者,並共同發布《手術治療糖尿病專家共識》。
6.2016年,國際糖尿病組織發布聯合聲明,代謝手術首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑。
7.2017年CDS發布的《中國2型糖尿病防治指南》也將代謝手術治療2型糖尿病作為獨立章節列出。
代謝手術為什麼可以治療糖尿病
代謝手術主要是通過微創外科手術對胃腸道進行重新「改建裝修」,通過以下方式改善糖代謝:
1.減少食物的攝入與吸收,從而減少能量的攝入與糖代謝負荷。
2.降低患者體重,減少由單純性肥胖的脂肪堆積所造成的胰島素抵抗。
3.胃腸道重建後改變腸道內分泌功能,從而改善糖代謝。
哪些人適合做代謝手術
年齡在18~60歲,一般狀況較好,手術風險較低,經生活方式乾預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病(HbA1c>7.0%),或伴發疾病並符合以下條件的2型糖尿病患者,可考慮代謝手術治療。
1.BMI≥32.5千克/平方米,有或無合併症的2型糖尿病,可行代謝手術。
2.27.5 千克/平方米≤BMI<32.5千克/平方米且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管風險因素時,慎重選擇代謝手術。
哪些人不適合代謝手術
1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者,以及對代謝手術的風險、益處、預期後果缺乏理解能力的患者。
2.1型糖尿病的患者。
3.胰島B細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。
4.合併凝血功能異常、心肺功能低下等外科手術禁忌者。
5.BMI<25千克/平方米。
6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。
以上人群不適合選擇代謝手術。
手術治療糖尿病的方法
推薦通過腹腔鏡手術,目前最主要的手術方式有4種:
1.袖狀胃切除術:需要切除約80%的胃,留下「袖管」樣的長管狀胃通道,限制食物攝入,去除胃部抗腸促胰素物質,2年內減重60%~70%,2型糖尿病的緩解率為70%。目前認為,此手術是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術式。
2.胃旁路術:這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸,既限制胃容量又減少營養吸收,使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪5年,2型糖尿病緩解率83%。用於2 型糖尿病病程相對較長需要減重更多的患者。
3.可調節胃束帶術:屬限制性手術,將環形束帶固定於胃體上部形成近端胃小囊,並將出口直徑限制在12毫米,在束帶近胃壁側裝有環形水囊,並與置於腹部皮下的注水裝置相連。術後2年2型糖尿病緩解率60%。此種術式再手術率和複發率較高,目前臨床上已很少使用。
4.膽胰旁路術:雖然減重效果好,2型糖尿病緩解率可達95%,但手術操作極為複雜,併發症和死亡率均較高。對於BMI≥50 千克/平方米的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式。目前臨床上較少使用。
代謝手術有哪些風險
主要有出血,吻合口瘺,消化道梗阻、潰瘍等,發生率1%-4.3%。手術死亡風險:0%-0.5%。
代謝手術的併發症
主要有術後並發膽石症,發生率為3%-30%。術後因營養吸收不良,可出現缺鐵性貧血、葉酸缺乏,發生率為6%-50%,女性發生率比男性高;維生素B12缺乏,發生率可鋼彈70%;鈣和維生素D缺乏,發生率相對前兩者稍低。
代謝手術治療2型糖尿病的療效判定
代謝手術後僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%,空腹血糖≤5.6 mmol/L,可視為2型糖尿病已緩解。