胸痛，一定要警惕！

胸痛很常見，但患者胸痛的原因卻各有不同，如何正確鑒別診斷是關鍵。

作者｜餘生

來源｜醫學界呼吸頻道

胸痛是門診患者就診的常見原因。各種炎症或物理因素刺激肋間神經、脊髓後根傳入纖維、支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維和膈神經均可引起胸痛。

最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自於胸膜或胸壁，因為肺組織和臟層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質即使有嚴重的病變也可以沒有胸痛發生。

一

臨床上常見的胸痛類型

1、胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的程度差異較大。輕度胸痛在深吸氣末出現，而較嚴重的胸痛在吸氣較淺的時候就會出現。胸膜性胸痛在呼氣或屏氣時變為鈍痛或消失。按壓疼痛部位不會使疼痛減輕。除了波及到膈肌的病變以外，其他部位的胸膜疼痛往往都繼發於局部的肺實質病變。

胸膜性胸痛常常由炎症、惡性腫瘤和氣胸引起。胸膜性胸痛出現的速度和伴隨癥狀可以為診斷提供線索：驟然發生的胸痛常常提示氣胸、肺栓塞；較快出現的疼痛、伴有咳嗽、發熱往往提示為肺炎、細菌性胸膜炎或膿胸；緩慢出現的胸痛伴有疲乏、體重下降者應考慮結核和腫瘤。

2、縱膈性胸痛

縱膈性胸痛的性質差異很大，可以由多種疾病引起。縱膈內臟器包括氣管、食管、心包、胸腺、主動脈和眾多的淋巴結，這些部位的病變都可能出現胸痛。疼痛的性質、程度、放射部位以及疼痛的誘因等都是鑒別疼痛病因的重要條件。

①縱膈性胸痛的疼痛部位常常位於胸骨後和心前區，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。絕大多數由心肌缺血引起，性質為壓榨樣、並可伴有窒息感。

②心肌梗死則可以發生更為嚴重而持久的胸痛。性質類似的胸痛還見於巨大的肺栓塞。

③與心絞痛類似的胸痛還見於二尖瓣狹窄或多發的肺動脈栓塞引起的嚴重的慢性肺動脈高壓。

④急性心包炎所致的胸痛與心肌病所致的胸痛性質非常相似，但是心包炎所致的胸痛可以因為呼吸、吞咽或彎腰而加重。

⑤主動脈夾層動脈瘤的胸痛特點為突然出現的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。

⑥局限性主動脈瘤可以侵蝕胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨後「燒灼樣」疼痛或背痛。

⑦食管疾病引起的「燒灼樣」疼痛往往與進食有關。反流性食管炎可以在臥位加重，站起後緩解。

⑧另一種門診常見的胸骨後疼痛可能由分布在氣管粘膜上的神經末梢引起，主要見於上呼吸道感染和劇烈的乾咳。

⑨心包切開綜合征常常在心臟手術和心包切開術數天或數周後突然出現，疼痛位於胸骨後，可以放射到左側頸部，深呼吸可以加重胸痛。

3、胸壁痛

肋間肌肉損傷引起的胸壁疼痛可能有外傷史，甚至哭泣也會引起胸壁肌肉的損傷，但更常見的情況是由氣管支氣管炎所致的乾咳引起。沒有上述原因的胸部疼痛要仔細尋找其他的原因，包括肋間神經炎、帶狀皰疹、肋骨病變等。

4、支氣管-肺疾病

呼吸系統炎症、腫瘤、結核、肺栓塞等疾病亦可引起胸痛。其表現與胸膜炎胸痛相似，但這類疾病所致胸痛的診斷往往難以確定，如肺膿腫或腫瘤可引起深部不明確的胸痛；多伴有咳嗽和咳痰，或伴有咯血；常有原發疾病的癥狀和體征。

呼吸系統病變導致的胸痛有共同臨床特徵：①疼痛持續胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇；②胸壁局部無壓痛，部位較局限，但可沿神經分布向肩背或上腹部傳導；③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀；④常伴原發病的癥狀和體征；⑤胸部體檢與X線檢查常可發現病變。

肺血栓栓塞症患者多有下肢靜脈血栓、骨折、創傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、長途旅行史。癥狀：氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安、瀕死感、三聯征。體征：呼吸急、發紺、肺部乾濕囉音、心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈、P2亢進帳裂、下肢周徑不等。

5、消化系統疾病

食管炎、食管癌、食管裂孔疝、縱隔炎等。其疼痛位於胸骨後，表現為持續性隱痛或鑽痛，並可放射至其他部位，常伴吞咽困難或吞咽時疼痛加劇。肝膿腫、肝癌及膈下膿腫等亦可引起胸廓及胸骨下部疼痛，膈肌中央部受刺激時疼痛尚可放射到肩部及頸部。

6、臨床上一種多發生於左側胸部的常見胸痛，主要位於心前區或心尖部，程度較重，性質為銳痛，有時部位變化不定。多發生於休息或輕度活動時，有時情緒波動可以誘發，持續時間約為30秒到5分鐘。常常在吸氣時出現，呼吸對於胸痛有一定的影響，隨著患者保持較淺的呼吸疼痛會逐漸緩解。這是一種發病機制不明的良性胸痛，焦慮可引起或加重胸痛，且常常伴有呼吸困難和高通氣。它的意義在於需要和其他嚴重的胸痛，如心絞痛相鑒別。

常見的高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、心包壓塞、張力性氣胸等。

低危胸痛：①消化系統疾病：反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍……（治療：製酸劑可能有效）；②骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經痛……③帶狀皰疹；④精神因素：恐懼、抑鬱。

二

胸痛如何鑒別？

1、病史：年齡；疼痛的部位；疼痛的性質；疼痛的時間及影響因素、緩解因素；疼痛的伴隨癥狀；既往史（有無類似胸痛發作史；其他系統病史）……

①胸痛的部位

許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的反射區。

胸壁疾病疼痛部位較固定，局部壓痛。

帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。

心絞痛與急性心肌梗死：胸骨後或心前區，且放射到左肩和左上臂內側。

食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤：胸骨後。

自發性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側劇烈胸痛。

②胸痛的性質

心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛並常伴有壓迫感或窒息感。

主動脈夾層：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛。

原發性肺癌、縱膈腫瘤：胸部悶痛。

肋間神經痛：陣發性的灼痛或刺痛。

肌痛：酸痛。

骨痛：酸痛或錐痛。

食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感。

③胸痛持續時間

心絞痛：發作時間短暫，持續1-5分鐘。

心肌梗死：疼痛持續時間長，且不易緩解。

炎症、腫瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持續性。

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血：疼痛為陣發性。

④影響胸痛的因素

心絞痛：誘發——用力或精神緊張時；緩解——含服硝酸甘油片。

心肌梗死：含服硝酸甘油片仍不緩解，需給予作用較強的鎮痛劑。

心臟神經官能症：運動時反而好轉。

心包炎：咳嗽或深呼吸時加劇。

胸膜炎：咳嗽或深呼吸時加劇，胸膜炎性疼痛對止痛藥有效。

自發性氣胸：咳嗽或深呼吸時加劇。

胸壁疾病：局部壓迫或胸廓活動時加劇，應適當固定胸壁減少其動度，可適當選擇解熱鎮痛藥物。

食管疾病：吞咽食物時發作或加劇。

脊神經後根疾病：轉身時加劇。

⑤胸痛的伴隨癥狀

咳嗽或咯血：呼吸道疾病所致。

吞咽困難：食管、縱膈疾病所致。

有特定體位緩解：心包炎——坐位及前傾位；食管裂孔疝——立位。

血流動力學異常：低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包壓塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸）。

2、輔助檢查：實驗室檢查、影像學檢查等。

（1）實驗室檢查：初始ECG：有助於確定中-高危的ACS患者；血常規檢查：感染；肌鈣蛋白和心肌酶學：心肌損害（應用肌鈣蛋白有助於確定是否需要早起血運重建）；D-二聚體：急性肺栓塞；動脈血氣分析：肺功能。

（2）影像學檢查：胸部X線；胸部CT、CTA、MRI；超聲心動圖（對急性心肌梗死和主動脈夾層診斷意義較大，幫助心肌梗死的診斷）；心血管造影；放射性核素。

舉例如下：