《胃與腸》-與胃間質瘤鑒別困難的胃異位胰腺1例

摘要

患者50歲，男性，行上消化道X線檢查，提示腫瘤性病變，經介紹來筆者醫院就診。上部消化道內鏡檢查發現胃體上部小彎後壁伴有凹陷、直徑約25 mm的黏膜下腫瘤。超聲內鏡檢查提示病變為第四層為主，內部回聲不均勻，多普勒顯示病變內可見較粗的血管。疑診為固有肌層來源的胃腸道間質瘤，因此通過非穿孔式內鏡下胃壁內反切除術（NEWS）切除病變，但是病理組織學診斷為異位胰腺。胃異位胰腺一般發生在胃竇部，表現為開口部伴淺凹陷的黏膜下腫瘤形態，但在胃體部發生的極少見。通過內鏡下局部的診斷，與胃腸道間質瘤鑒別是相當困難，作為經驗分享報告1例。

關鍵詞胃 異位胰腺 黏膜下腫瘤 胃腸道間質瘤（GIST）

前言

胃異位胰腺是胰腺組織異位生長於胃竇黏膜下層、固有肌層，形成黏膜下腫瘤樣隆起。多數情況發生於幽門前區及胃竇部，頂端的腺管開口部，伴有小凹樣淺凹陷的小型腫物，但是如果發生在胃體部，與其它的黏膜下腫瘤鑒別往往比較迷惑及困難。

筆者通過非穿孔式內鏡下胃壁內反切除術（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery NEWS）對1例術前診斷與胃腸道胃間質瘤鑒別困難的胃異位胰腺完整切除，現報告如下。

病例

患者：50歲，男性。

主訴：體檢時發現異常。

既往史：慢性丙型肝炎、闌尾炎

生活史：吸煙30年，每天13支；飲酒（啤酒）30年，2瓶/天。

現病史：因慢性C肝炎的治療隨訪觀察，從8年前起一直在本院門診就診。在上消化道X線造影檢查時發現異常。在行胃鏡檢查時，胃體上部後壁可見直徑約25 mm的黏膜下腫瘤，並在同一部位行活組織檢查，病理提示Group1。

入院時體檢：身高184 cm，體重70 kg，血壓192/95 mmHg，心率52次/分，心律齊，瞼結膜無蒼白，球結膜無黃染，胸部聽診無異常，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯的包塊，淺表淋巴結未觸及腫大，神經系統檢查陰性。

入院時檢查，未見明顯異常。

上消化道X線造影所見：胃體上部小彎後壁可見直徑約25 mm邊緣隆起較緩的病變，表面黏膜光滑，伴有橋狀黏膜皺襞，病變中心可見凹陷（上圖 ）

上部消化道內鏡所見：胃體上部小彎後壁可見直徑約25 mm伴有橋狀黏膜皺襞、頂部可見小凹樣淺凹陷的黏膜下腫瘤。在病變邊緣隆起較平緩，存在正常黏膜覆蓋。變換空氣量，無明顯形態變化，軟墊征陰性（上圖）

消化道EUS所見：可見一腫塊直徑約25 mm，和固有肌層相連續，突向胃腔內，內部呈不均勻的低回聲，多普勒顯示腫瘤內部可見血流信號（上圖）

多普勒顯示腫瘤內部可見血流回聲（上圖）

腹部造影CT所見：胃體上部後壁可見直徑約25 mm大小、向胃腔內突出、邊界清楚的腫瘤。造影所見腫瘤內部不均勻，未見周圍臟器浸潤及淋巴結轉移(上圖 2)。

18F－氟脫氧葡糖正電子發射體層攝影所見：未見明顯的氟脫氧葡糖聚集現象。而且，未見明顯的腹膜種植、其它臟器轉移及淋巴結轉移。

根據以上檢查結果，考慮疑診為來源於固有肌層的胃腸道間質瘤，故行NEWS手術（雙鏡聯合）。

治療

以臍切口作為手術視野及監視器觀察點，劍突下5 mm，左右側腹部5 mm，左肋弓下10 mm作為手術入路點，插入腹腔鏡手術器械。內鏡下確認病變部位，標記切除範圍，腹腔鏡下標記漿膜層範圍。內鏡下在病變周圍黏膜下層注射ムコアップ。腹腔鏡下切開漿膜及肌層。腫瘤內翻入胃腔，腹腔鏡下縫合漿膜肌層。胃腔內用Dual刀全周切開黏膜及黏膜下層，並切除腫瘤後，經口回收標本。黏膜層創面用金屬夾封閉，並測試創面無氣體外溢進入腹腔後則治療結束。術後未見無併發症，一般情況良好，七天后出院。

病理組織學所見：低倍鏡下觀察，可見表面有正常黏膜覆蓋的黏膜下腫瘤。固有肌層內可見25×22×8 mm大小的充實性腫瘤。而且，可見肌性動脈從漿膜下層進入病變中央部（上圖）

高倍鏡下觀察，從黏膜正下方到漿膜下層，腺泡細胞、langerhans島、導管均可見，和正常胰腺組織的結構相同，Heinrich分型為1型，診斷異位胰腺（上圖）

討論

據相關報導，胃異位胰腺外科切除胃的病例約0.25～0.8%。發生的主要機制是由於胎兒時期十二指腸背側胰腺的一部分異位進入胃內、並呈腫瘤樣增大生長所致。病理組織學上，具有langerhans島、腺泡細胞、導管，Heinrich分類分為：和正常胰腺組織同樣的構造為1型，缺乏langerhans島的為2型，僅僅由導管構成的為3型。胃異位胰腺的發生部位，85%～95%在幽門前區及胃竇部，80%的腫瘤直徑在30 mm以下，往往頂部存在小凹樣凹陷，較柔軟、呈黏膜下腫瘤形態。超聲內鏡影像顯示，典型病例為從黏膜下層到固有肌層為主的、邊界不清、和正常胰腺組織相同的低回聲腫塊。有時也能在固有肌層附近觀察到呈囊泡狀無回聲改變的紡錘狀肥厚及擴張的導管。如果是典型病例，通過消化道X線造影、消化道內鏡、超聲內鏡的檢查，往往比較容易診斷。如果患者沒有癥狀，一般隨訪觀察，往往不需要治療。但是，也有報導少見病例出現動脈出血導致失血性休克及癌變。明確有出血的時候，儘管內鏡下能夠暫時止血但是再出血的風險較大，因此外科手術治療是有必要的。在本病例中，通過超聲內鏡檢查顯示病變存在血流，造影CT顯示病變中央部存在粗大的動脈，因此將來有發生出血的危險性。並且有報導胃體部發生的異位胰腺與幽門前區、胃竇部發生的病例不同，腫瘤直徑大，呈現一種平坦隆起的形態。象這樣非典型的病例，往往與胃腸道間質瘤、惡性淋巴瘤鑒別困難。而且，因為針對胃黏膜下腫瘤的EUS－FNA的正確診斷率也僅在50%～80%，因此，往往需進行NEWS等等切除手術來明確診斷。

本病例病變部位在胃體上部，消化道X線造影及內鏡檢查可見伴有明顯小凹樣凹陷，軟墊征陰性，超聲內鏡顯示為固有肌層來源，內部回聲不均勻，可見血管信號。而且，造影CT顯示腫瘤內部不均勻強化，和惡性間質瘤鑒別很困難。研究顯示，CT診斷異位胰腺的正確率僅16.7%（2/12）,因此價值不大。另一方面，報導顯示，通過MRI檢查，在T1加權像上呈和正常胰腺組織相同的高信號，T2加權像上呈低信號，MRCP可顯示在腫瘤內部有向胃腔內開口的導管，在診斷上有較大的價值。在本病例中沒有進行MRI、MRCP檢查，這是不足之處。因此，在和其它的黏膜下腫瘤鑒別困難的非典型病例中，進行MRI、MRCP檢查對明確診斷有一定的幫助。

結語

術前檢查和胃腸道間質瘤鑒別困難的胃異位胰腺1例，需積累經驗，特報告如上。

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摘選自日本《胃與腸》雜誌2018年第10期 遼寧科技出版社 翻譯 李紅平

作者：杜林松 來源：胃腸病

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