產後甲狀腺炎 診治 5 要點

產後甲狀腺炎（postpartum thyroiditis ；PPT）是在婦女生產或流產後 1 年內出現的一過性或永久性甲狀腺功能異常的疾病，是產後階段最常見的甲狀腺疾病。

PPT 屬於自身免疫甲狀腺炎的一種重要類型，其患病率為 8.1%，約 70% 患者於第二次分娩時再患 PPT。由於體內甲狀腺激素水準的波動，引起女性情緒及精神心理異常變化，臨床上常常容易被誤診為「產後抑鬱」。

隨著對妊娠前後甲狀腺功能的篩查力度的加大，PPT 受到越來越多的關注。PPT 一般呈自限性過程，但如果對本病認識不足或治療過度，容易引起患者永久性甲減等不良結局，因此需要全面理解，綜合管理。

診斷

1. 產後一年之內發生甲狀腺功能異常，可以表現為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型和甲減單相型

2. 產前無甲狀腺功能異常病史

3. 排除產後 Graves 病

TPOAb 陽性有助於 PPT 的診斷，但不是必備的條件，131 碘攝取率因哺乳不能常規檢查。

鑒別診斷

1. 甲亢期的 PPT 需與 Graves 病的複發鑒別：可以行甲狀腺攝取率的測定，但哺乳禁止；Graves 病的複發者產前 Graves 病史，且甲狀腺毒症癥狀較重，TRAb 陽性。

2. 亞急性甲狀腺炎：亞甲炎以局部疼痛為主要癥狀，與病毒感染相關，但臨床過程和處理相同。

治療

PPT 大多數呈現自限性過程。

1. 甲亢期甲狀腺毒症癥狀比較溫和，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。癥狀嚴重者可給予β-腎上腺素能受體阻斷葯（如普萘洛爾）治療，採取盡量小的劑量，需用藥數月。

用藥期間需監測心率，根據心率及時調整給藥劑量。因普萘洛爾可少量從乳汁中分泌，故服藥期間應停止哺乳。注意加強營養支持，嬰兒需要通過母體攝取營養，且高甲狀腺激素血症會引起高代謝，造成患者消耗增多，因此此期患者建議給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食。

2. 甲減的治療：甲狀腺激素可改善功能低下癥狀及縮小腫大的甲狀腺。甲減期血清 TSH ＜10mI U/L 時不需要甲狀腺激素的替代治療，TSH 可以自行恢復。

甲減嚴重者，可以給予 L-T4 治療, 持續治療 6-12 個月後，L-T4 開始逐漸減量，將來嘗試停葯。若計劃懷孕、哺乳或已經懷孕，不應減量。

3. 永久性甲狀腺功能減退需終身 L-T4 替代治療。

預後

研究表明，一年之內 10%～20% 甲狀腺功能已經恢復正常的婦女發展為永久性甲減。在 5～8 年期間，約有 50% 的婦女發展為永久性甲減。發生永久性甲減的危險因素包括：甲減程度，TPOAb 抗體滴度，產婦年齡及流產史等。

篩查和隨訪

1.TPOAb 是預測妊娠婦女發生 PPT 的重要指標。在妊娠早期 TPOAb 陽性的婦女 40～60% 發生 PPT,TPOAb 陽性婦女發生 PPT 的危險性是 TPOAb 陰性婦女的 20 倍。

因此對妊娠早期 TPOAb 抗體陽性者應進行產後甲狀腺功能的嚴密隨訪。由於在產後 6 個月 82.2% 的本病患者發生激素異常，故有研究者建議，對本病及高危人群應於 6 個月及以後進行隨訪。

2. 產後甲狀腺炎甲狀腺毒症期以後，應每 1-2 月（或出現癥狀時）檢測 TSH，直到產後 1 年，以篩查甲減。

3. 產後甲狀腺炎伴無癥狀性甲狀腺功能減退症的婦女，應該在 4～8 周複查血清 TSH。

4. 產後甲狀腺炎如有甲狀腺功能減退的癥狀，或給予 L-T4 治療者，應該在 4～8 周重複檢測血清 TSH。

5. 有產後甲狀腺炎病史的婦女應該每年測定 TSH 以評估永久性甲減。

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參考文獻：

[1] 妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南（2018 年）。

[2] ATA． Guideline of ATA for the diagnosis and management of thyroid
diseases during pregnancy and postpartum［J].Thyroid,2011,21(10):1081 － 1125.
[3]Stagnaro-Green A,Schwartz A,Gismondi R,et al.High rate of postpartum thyroiditis in a large-scale prospeetive study of postpartum thyroiditis in thyroiditis in southern Italy.J Clio Endocrinol Metab.2011,96:652-657.

［4］Baloch Z,Carayon P, Conte-Devolx B, et al.Laboratory medicine
practice guidelines． Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease［J］.Thyroid,2003,13(1):3-126.

［5］ Lazarus JH，Bestwick JP，Channon S，et al． Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function［J].N Engl J Med,2012,366(6) : 493 － 501.