妊娠低甲狀腺素血症影響寶寶智商

對妊娠期低甲狀腺素血症的新認識

低甲狀腺素血症一般是指促甲狀腺激素（TSH）水準正常，而遊離T4低於正常值的一種甲狀腺功能異常狀態。單純性低甲狀腺素血症則表現為甲狀腺自身抗體陰性，TSH水準正常，但T4水準低於參考值範圍。臨床實踐中，這類疾病多見於妊娠期婦女。由於其對妊娠結局及胎兒均可能造成不良影響，故本病逐漸引起內分泌科、婦產科醫師的重視。

1、 低甲狀腺素血症的診斷

目前，診斷低甲狀腺素血症尚無統一的標準，現多採用以下4種方法進行評價：

（1）遊離T4低於普通人群正常參考範圍的第10個百分位點。這是目前國際上最常採用的方法。也是2011年美國甲狀腺學會關於妊娠期及產後甲狀腺疾病診治指南和2012年中國妊娠期及產後甲狀腺疾病診治指南所推薦的標準。

（2）總T4低於1.5倍的正常人群參考範圍的下限。

（3）TSH在第2.5個和97.5個百分位點之間和遊離T4低於第2.5個百分位點。

（4）低於妊娠月份特異性的總T4或遊離T4的下限。迄今為止，各國推薦的妊娠期特異性的總T4、遊離T4正常參考範圍也不盡相同。

2、低甲狀腺素血症對妊娠結局的影響

（1） 妊娠期甲狀腺功能的變化

妊娠期女性由於雌激素的刺激，甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）合成增加。TBG水準從妊娠6～8周逐漸升高，並於妊娠第20周左右達到高峰，此後一直持續到分娩。一般而言，TBG較基礎狀態增加約2～3倍。TBG的增加導致總T4水準升高。因此，在妊娠期總T4不能反映母體內循環甲狀腺激素的確切水準。

另一方面，妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素增加。因其僅亞部門與TSH完全相同，故人絨毛膜促性腺激素具有刺激甲狀腺激素分泌的作用，甲狀腺激素的增加則抑製TSH分泌，使血清TSH水準降低20%～30%。

鑒於此，妊娠期甲狀腺激素代謝的改變勢必帶來血清甲狀腺功能指標參考範圍的變化。所以，需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標參考值。

目前，妊娠期TSH和遊離T4參考值常選擇95%可信區間，即2.5th為下限和97.5th為上限。2011年美國甲狀腺學會指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值：即T1期0.1～2.5 mIU/L、T2期0.2～3.0 mlU/L、T3期0.3～3.0 mlU/L。

有發現，以妊娠期特異性甲狀腺功能正常範圍和非妊娠人群甲狀腺功能正常範圍兩種標準，分別篩查甲狀腺功能減退症的患病率。用妊娠期特異性甲狀腺功能正常範圍診斷妊娠4，8，12，16，20周婦女低甲狀腺素血症的患病率分別為3.69%，1.1%，2.92%，1.29%，2.29%。如採用非妊娠人群診斷標準，則低甲狀腺素血症的漏診率分別為3.45%，0.66%，2.34%，1.29%，1.83%。研究者認為採用妊娠期特異性甲狀腺功能參考範圍作為評價指標，能夠降低妊娠前半期亞臨床甲狀腺功能減退症和低甲狀腺素血症的漏診率。

專屬會員可免費查看以下內容

（2） 低甲狀腺素血症對母體妊娠結局的影響

女性在妊娠後對甲狀腺激素的需求量比未孕時遠遠增加，並貫穿於整個妊娠至圍生期和哺乳期。對於碘營養良好的孕婦，血清甲狀腺激素水準的下降程度往往維持在邊緣水準。如果存在中度或明顯缺碘的情況下，即可發生血清遊離T4水準下降，導致低甲狀腺素血症。因此，碘缺乏是妊娠女性發生低甲狀腺素血症的主要原因之一。研究表明，妊娠期任何程度的甲狀腺功能減退，包括甲狀腺功能減退症、亞臨床甲狀腺功能減退症和低甲狀腺素血症，均可導致流產、先兆子癇、早產、臀位生產與胎兒死亡等發生率明顯增加。

然而，一項對17298名妊娠期女性的研究發現，單純低甲狀腺素血症的女性為233名，佔1.3%，但未發現低甲狀腺素血症女性存在圍產期不良的妊娠結局，如妊娠期高血壓、胎盤早剝、早產、新生兒窒息等患病情況 。

為此，研究者指出，低甲狀腺素血症應是妊娠期的生理改變。不僅如此，Harem等通過小胎齡、出生體重Z值、早產、新生Apgar評分等指標，觀察懷孕早期低甲狀腺素血症與妊娠結局的關係，亦發現單純低甲狀腺素血症對妊娠結局或胎兒的生長沒有任何不良影響。不過，Cleary-Goldman等通過對10990名女性在孕早期和孕中期進行TSH、遊離T4、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體檢測，並對妊娠結局進行評估。結果發現，低甲狀腺素血症在孕早期和孕中期的發生率分別為2.1%和2.3%。並且，在孕早期低甲狀腺素血症與早產、巨大兒相關；而在孕中期則與妊娠糖尿病相關。此外，在任何一個孕期，當兩種甲狀腺自身抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）呈陽性狀態時，發生胎膜早破的風險明顯增加。

（3） 低甲狀腺素血症對子代的影響

一項西班牙的隊列研究共納入1761名兒童及其母親，結果發現，母親低遊離T4水準與子代心理和精神運動發育評分的降低有關，而與TSH水準沒有明顯聯繫，認為低遊離T4水準可能與後代神經系統發育延遲有關。荷蘭Generation R Study是一項非隨機的前瞻性研究，發現單純性低甲狀腺素血症的孕婦對後代3歲時交流能力產生不良影響，使其風險升高1.5～2倍。另一項研究亦發現，在妊娠16～20周出現亞臨床甲狀腺功能減退症、低甲狀腺素血症和甲狀腺過氧化物酶抗體滴度升高的女性，其子代在25～30個月時的平均智商得分、運動評分均低於對照組。由此可見，母親孕期的甲狀腺功能狀態可影響兒童運動和智力發展水準，尤其是認知和記憶能力。

有報導，妊娠早期出現低甲狀腺素血症對胎兒的影響尤為明顯。妊娠早期是胎兒腦的快速發育期，此時胎兒的甲狀腺功能尚未建立，因此，大腦發育所需要的甲狀腺素主要來自於母體。有資料顯示，孕早期出現低甲狀腺素血症孕婦的後代在1歲和2歲時的智力和運動發育遲緩，而孕晚期出現低甲狀腺素血症者其子代的發育未受到明顯影響。Kooistra等也認為主要影響胎兒神經發育的是妊娠早期的遊離T4水準，而非TSH水準或妊娠晚期的遊離T4水準。Finken等對1765名兒童反應能力的研究提示，母親在妊娠早期時遊離T4水準降低，其子代的運動反應速度較慢，反應能力下降，視覺運動能力減弱。因此，妊娠早期母體低甲狀腺素血症是兒童早期認知發育延遲的危險因素，不僅可導致兒童表達性語言認知功能延遲，而且，非語言認知功能延遲的危險度較高，甚至可導致自閉症。

3、妊娠期低甲狀腺素血症的乾預

國內、外的權威指南一致認為：迄今為止，還沒有單純低甲狀腺素血症對妊娠結局影響的隨機對照研究，故對妊娠期單純低甲狀腺素血症的治療尚缺乏循證醫學的證據。雖然單純低甲狀腺素血症增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的研究很多，但結論尚不統一，所以，目前不常規推薦對低甲狀腺素血症採取左旋T4治療。然而，部分研究者仍然強調，單純低甲狀腺素血症應該積極治療，這樣可能對妊娠結局及胎兒神經精神系統的發育有益。

（1）補充碘元素

孕婦低甲狀腺素血症通常是缺碘造成的，即使在碘充足地區亦是如此。對於由碘缺乏導致的低甲狀腺素血症，如果採取補碘治療，建議在妊娠早期，最好在妊娠前6～12周開始。世界衛生組織和國際控制碘缺乏病理事會建議，妊娠期和哺乳期婦女的碘攝人量至少為250 μg/d。

業已證實，與未補碘的母親相比，及時補碘對其子代的神經發育具有積極的影響。為此，建議在孕前和孕早期增加碘的攝入量。特別是在懷孕前3個月出現輕度低甲狀腺素血症的孕婦可能會導致後代神經行為發育延遲，故妊娠早期補充碘具有重要意義。

最近的研究發現，碘過量（碘攝入量大於每天500微克）也是低甲狀腺素血症的原因之一。

（2）補充鐵元素

甲狀腺激素正常的合成及代謝過 程,有賴於體內多種微量元素的正常。其中,鐵與甲狀腺激素的代謝有密切的關係。與碘缺乏一致,鐵缺乏也是發展中國家重要的公共健康問題。鐵缺乏可以影響體 內鐵依賴酶的活性,從而導致甲狀腺激素的合成及代謝活性均降低,促進甲狀腺濾泡細胞增生,也是地方性甲狀腺腫的重要原因。碘+鐵雙重補充治療,可以顯著降低地方性甲狀腺腫的發病率。同時,甲狀腺激素的代謝異常也可以乾預肝細胞的鐵代謝過程。

（3）補充甲狀腺素

妊娠狀態下，母體中的T4進入胎兒體內，通過Ⅱ型脫碘酶的作用轉化成T3，然後再發揮其生理作用。因此，妊娠期甲狀腺功能減退症患者首選的替代藥物為左旋T4。對於孕前即有甲狀腺功能減退症的婦女，需及時調整甲狀腺素劑量，以使懷孕期間母體血清TSH和遊離T4維持在正常水準。

（4）補充硒元素

硒是甲狀腺激素合成與代謝過程中不可缺少重要元素，甲狀腺中的脫碘酶是負責把甲狀腺素（T４）轉化為T3從而發揮甲狀腺激素的生理作用的。身體缺硒時，這個酶的活性降低，同樣影響甲狀腺激素的代謝和生理作用的發揮。

單純低甲狀腺素血症可能緣於碘不足、硒缺乏或潛在的甲狀腺疾病，是否需要治療過去一直存在較大爭議。Kasatkina等的研究顯示，低甲狀腺素血症在孕5~9周前及時補充甲狀腺素，可以減少新生兒在出生1年內智力發育評分低的風險，且其子代與正常孕婦子代的智力水準一致。近２年的研究證實，低甲狀腺素血症還會增加後代患精神分裂症的風險。因此主張積極治療。綜上所述，低甲狀腺素血症不僅對孕產婦產生不良影響，而且對胎兒的神經系統發育造成損傷，通過積極乾預治療可能改善妊娠結局和胎兒的神經功能發育及減少相關疾病的發生。但是，今後仍需更多的大型多中心、隨機、對照研究，以進一步明確低甲狀腺素血症的危害和處理原則。

來源：國際內分泌雜誌

本文有修改