甲功正常但甲狀腺自身抗體偏高！怎麼辦？

免疫性甲狀腺疾病(AITD)的發病率佔整個甲狀腺疾病的 90%。甲狀腺的自身抗體主要有促甲狀腺受體抗體(TR-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、抗甲狀腺球蛋白抗體 (TG-Ab)等，是自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)的診斷、臨床評估及預後的重要參考指標。

那麼問題來了，當健康體檢發現甲狀腺抗體偏高，而甲狀腺功能正常的時候該怎麼辦呢?

首先需要明確各類甲狀腺自身抗體的臨床意義。

TRAb

結合臨床癥狀及甲狀腺功能結果，TRAb 有助於判斷甲狀腺毒症發生的原因、評估甲狀腺功能、制定診療方案，同時對 Graves 病的相關疾病如 Graves 眼病、脛前黏液性水腫、肝功能損害病情的評估也有重要意義，而且監測 TRAb 可以一定程度上控制 Graves 病及其併發症的加重或者複發。

檢測有 Graves 病病史的孕婦血清 TRAb 對安全妊娠也有意義。因此，可以說它是 Graves 病的特徵性抗體。

TPO-Ab

高滴度的 TPO-Ab，提示自身免疫性甲狀腺炎如橋本氏甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎的可能;TPOAb 在橋本甲狀腺炎患者明顯增高，而且該抗體在橋本病患者體內可長期存在，對橋本病診斷治療及預後估計方面的意義優於其他抗體，可作為橋本甲狀腺炎的特異性抗體。

Graves 病患者在治療過程中若 TPO-Ab 一直處於較高水準，將來發生臨床甲減的機會明顯增加;亞臨床甲減的患者，即使甲狀腺功能正常，若 TPO-Ab 陽性，將來臨床甲減的發生率會增加;TPO-Ab 陽性的孕婦，容易出現產後甲狀腺炎。

因此 TPOAb 在 AITD 的診斷中具有重要意義，為 AITD 的診斷、治療及預後評估提供了重要依據。

TGAb

由於 TRAb 的刺激，約 60 % 的 Graves 病患者 Tg 是升高的，少數人血清 Tg 不高或者低下，可能由於 TGAb 的影響，甲亢治療後 Tg 恢復正常。

一些難治性甲亢，即使 T4，T3 正常，但血清 Tg 也保持在高水準。TGAb 在自身免疫性甲狀腺疾病的發病中起一定的作用，80 % 的自身免疫性甲狀腺炎患者血清中有 TG-Ab。由於特異性不高，通常與 TPO-Ab 協同診斷及評估 AITD。

面對甲狀腺功能檢查正常，但甲狀腺自身抗體偏高的患者，我們該如何應對呢？

1. 妊娠人群

妊娠時機體對甲狀腺激素需求增加。

1. TPO-Ab 陽性

易並發甲減，導致母體的甲狀腺激素更加不足，還影響胎盤功能。TPO-Ab 陽性的孕婦發生流產、死胎、早產和胎兒發育異常等的風險增加。

TPO-Ab 陽性孕婦產後甲狀腺炎發生率高達約 50%，分娩後免疫耐受解除，可以出現反跳性增高，產後 6 個月 TPO-Ab 及 TG-Ab 可達到高峰，故產後應規律隨訪。

根據美國甲狀腺學會（ATA）《2017 年妊娠期及產後甲狀腺疾病診治指南》：TPO-Ab 陽性的孕婦，儘管甲狀腺激素正常範圍，當 TSH＞大於妊娠特異性的參考範圍上限（通常是 4 mIU/L）時，推薦補充甲狀腺素。

當 TSH＞2.5mIU/L，但是小於妊娠特異性的參考範圍上限時，可考慮補充甲狀腺素，將 TSH 控制在指南的建議範圍（妊娠早期為 0.1～2.5 mIU/L，中期 0.2～3mIU/L，晚期 0.3～3 mIU/L）；至少每 4 周內監測 1 次甲狀腺功能。

2. TRAb 陽性

TRAb 可通過胎盤屏障影響胎兒的甲狀腺功能，從而引起如流產、早產、先兆子癇等不良後果。

Graves 病合併妊娠的患者，儘管經服用抗甲狀腺藥物甲狀腺激素水準恢復正常或經過甲狀腺切除術後轉為甲減，若妊娠期間血清 TRAb 水準持續升高，尤其超過 3 倍以上時，也可能造成胎兒或新生兒甲亢。

美國甲狀腺協會建議妊娠婦女於 24～28 周無論是否有甲狀腺疾病或不良妊娠史都應檢測血清 TRAb 水準，若 TRAb 水準高於正常上限 3 倍，建議密切監視胎兒變化。母親 TR-Ab 陽性的新生兒要在出生後監測甲狀腺功能及 TR-Ab 水準。

2. 非妊娠人群

TPOAb 陽性、甲功正常的女性，採用 LT4 治療能否改善輔助生殖技術妊娠的成功率，目前尚沒有足夠的證據來完全確定。

然而，考慮到潛在的獲益超過其微小風險，可以考慮對 TPOAb 陽性、甲功正常的女性接受輔助生殖技術時給予 LT4 治療。這種情況下，通常 LT4 起始劑量為 25～50 μg，治療的目標為 TSH<2.5 mIU/L。

Graves 病經過抗甲抗藥治療，緩解期甲狀腺功能可恢復正常水準，TR-Ab 水準持續偏高，需要延長藥物減量階段，甚至停葯後病情容易，1～3 個月定期監測 TRAb 可用來指導臨床用藥方案或改其它治療方案。

橋本甲狀腺炎可出現 TPOAb 持續陽性，而甲功能正常，1-3 個月定期監測隨訪，若出現甲減，補充甲狀腺素。

此外，甲狀腺自身抗體可以出現在一定比例的正常人群中， 由於不同的研究方法和選擇的病例不同，其抗體陽性率會有一定的差異。

國內有研究顯示，以正常人群作為對照組的 TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab 陽性率分別為 5%、 2%、 3%，但其含量水準低，正常人群中產生的自身抗體與 Graves 病組、橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾病中產生的自身抗體其性質和功能方面存在差異。

總結：人體中甲狀腺抗體明顯偏高免疫功能紊亂的表現，疾病的潛伏期甲狀腺功能可處於正常範圍，應定期隨訪監測，尤其對於妊娠期或準備妊娠人群，早期乾預有非常重要的臨床意義。