經方臨床模擬練習-每日一案（第692期）

孫某某，女，43歲。反覆眩暈發作三年，近日因睡眠不好誘發，伴心悸耳鳴噁心嘔吐，某醫院診為美尼爾氏綜合症。病人面黃，苔白膩，脈緩。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：大柴胡合桂枝茯苓丸（註：答案非唯一，僅供參考）

王某某，男，70歲。患咳喘十餘年，夏季加重，多家醫院診斷為慢支合併肺氣腫。經用中西藥物治療效果不佳。曾在山東某哮喘醫院住院治療，療效也未滿意。刻診：體格壯實，面紅，氣喘憋悶，動則加劇。痰不多，無惡寒心悸等症。上腹脹滿有抵抗，下肢粗糙，舌暗苔白，脈弦而有力。

處方：柴胡12，黃芩10，半夏10，大黃6，赤芍20，白芍20，肉桂10，茯苓20，丹皮10，桃仁10，枳實20，乾薑5，大棗20，七副水煎服。

二診覺腹部稍軟，余無變化。原方不動再進七副。

三診氣喘憋悶有減，食慾佳。

守方服用40天，咳喘憋悶大輕，自認為從治療以來這是最舒適最滿意的的一次治療。

解說：大柴胡湯治療咳喘余最早見於《皇漢醫學》，後見於胡希恕老的《經方求真》，但運用不多。自從跟黃師學習經方以後逐漸應用，效果頗佳。上案為最典型者焉。

黃老師經驗認為：大柴胡合桂枝茯苓丸治療咳喘適用於那些體質強壯，體型偏胖，面紅，舌暗，腹部充實，下肢有鱗屑表現的患者。這些為我們臨床運用此法提供了充分而有力的依據。收效則是必然！（黃煌經方醫案）

——大柴胡湯

原文複習

《傷寒論》第103條：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

辨太陽病脈證並治法下

《傷寒論》第136條：傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。

《傷寒論》第165條：傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

各家論述

《傷寒明理論》：大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒，傷寒至於可下，則為熱氣有餘，應火而歸心。苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君；黃芩味苦寒，王冰曰：大熱之氣，寒以取之。推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣；芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內經》曰：酸苦湧泄為陰。泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐；半夏味辛溫，生薑味辛溫，大棗味甘溫，辛者，散也，散逆氣者，必以辛，甘者，緩也，緩正氣者，必以甘，故以半夏、生薑、大棗為之使也。一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專於蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應以大黃為使也。

《傷寒附翼》：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也。因往來寒熱，故倍生薑，佐柴胡以解表；熱結在裡，故去參、甘，加枳、芍以破結。條中並不言及大便硬，而且有下利證，仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎？

《醫宗金鑒》：柴胡證在，又復有裡，故立少陽兩解之法。以小柴胡東加枳實，芍藥者，解其外以和其內也。去參、草者，以裡不虛也；少加大黃，所以瀉結熱也；倍生薑者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生薑之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黃之少，攻半裡之效徐。雖雲下之，亦下中之和劑也。

——桂枝茯苓丸

原文複習

《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十》：婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。

各家論述

《金匱玉函經二注》：桂枝、桃仁、丹皮、芍藥能去惡血；茯苓亦利腰臍間血，即是破血。然有散有緩、有收有滲、結者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，緩以桃仁、丹皮之甘；陰氣之發動者，收以芍藥之酸；惡血既破，佐以茯苓等之淡滲，利而行之。