導讀：對於黃膩苔，我們「臨證自當慎審明晰、辨證求因，窮本極源，方可切中病情，不可概以清熱利濕為治，而犯虛虛實實之戒」。
黃膩苔辨證淺議
作者/韓清
黃膩苔是臨床常見的苔象，可見於外感、內傷多種疾病和多種疾病發展的過程中。
如外感病（溫熱挾濕，挾食，濕溫病等），肺系疾病（咳喘、肺癰等）、心系疾病（胸痹、心痛）、脾胃疾病（食滯、黃疸等）以及三焦、膀胱和肝腎疾患等都可見到，臨床多以痰熱、濕熱立論。然而在臨床實際當中，黃膩苔的出現不能以痰熱、濕熱等概而統之，這現象已經引起同道們的重視，現就筆者的一些膚淺認識談談看法。
一、脾胃氣虛而見黃膩苔
脾胃者倉廩之本，為水谷之海，主運化而為人體出入升降之樞，水谷精微皆賴脾胃以敷布，若飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損，運化失司，聚而為濕，蘊鬱化熱，上蒸於舌而現黃膩之苔，其本為虛，本虛而標實，此當健脾益氣為主，脾運得健，則濕熱可蠲。
例：劉XX，女，23歲，已婚，農民。1973年4月就診。
患者主訴：四肢發熱困煩兩月余，以肘、膝關節以遠為重，自覺勞累後熱煩睏乏尤甚。就診時感頭暈心悸，倦怠乏力，飲食尚可，平時白帶多，少腹墜脹。既往有慢性腹瀉史，脈濡，舌苔黃膩，舌質正紅。
初診以脾胃濕熱內蘊為治，處以三妙散加味：方用蒼朮9克，黃柏6克，防己12克，牛膝9克，桑枝9克，苡米15克，生甘草6克。三劑。
葯後四肢煩熱不減，帶下反多，少腹墜脹加重，此乃葯證不符，不可囿於黃膩苔屬濕熱之論。蓋脾主四肢、肌肉，而勞累後煩熱尤甚。經雲：「陽氣者，煩勞則張。」勞則氣耗，虛陽張越於外故加重，脾胃氣虛明矣。少腹墜脹、帶多，氣陷於下故也，服苦寒之品徒傷脾氣。
此似屬東垣所謂「脾虛陰火」之證，「惟當以辛甘溫劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉火則愈……大忌苦寒之葯瀉胃土耳」，遂投以補中益氣東加味，以甘溫之劑升補脾胃，稍佐苦寒以瀉陰火。
方用：黃芪15克，當歸15克，黨參15克，白朮12克，陳皮6克，升麻3克，柴胡6克，葛根9克，澤瀉9克，炒黃柏2克，炙甘草3克。服藥三劑，四肢煩熱頓減，帶下亦減少。前方進退十餘劑，病狀若失，黃苔亦退。東垣謂黃芪、甘草、人蔘三味，「除濕熱煩熱之聖葯也」，誠為經驗之論。
二、陽虛水冷而見黃膩苔
余於1967年赴甘肅山丹縣巡回醫療期間，遇一陳氏患者，男性50餘歲。
苦於頭暈耳鳴多年，發作時耳鳴且如棉所堵，素有哮疾，遇冷輒發，四肢涼，大便不實，小便微黃，脈沉細，舌淡而胖，薄黃膩苔。觀其脈證，當為脾腎陽虛，氣不化水，水飲上犯之真武湯證。投以苓桂術甘湯，其效不顯，然亦囿於黃膩苔，小便色黃屬濕熱論，終不敢放膽使用附子。
後就教於吾師劉渡舟教授，師曰：「此為水濕內鬱之假熱，但用真武不妨」，於是用真武湯合苓桂術甘湯、澤瀉湯合方：附子9克，白芍9克，白朮12克，桂枝12克，茯苓15克，生薑五片，炙甘草6克，澤瀉30克。
服藥三劑後頭暈明顯好轉，六劑後黃苔盡去而顯露一派陰寒真象。
此為脾腎陽虛、氣不化水而致之水飲內停；飲邪上泛則頭暈耳鳴；水鬱之處，必有伏陽，故現黃薄苔。然此類病人必舌體胖淡，苔色亦呈淡黃，故用純陽之品，助陽化氣，溫化水飲，水飲得化而鬱陽自伸，苔黃可去。
三、腎陰虛而見黃膩苔
腎者主水，內寓元陰，元陽，為水火之臟，而為生命之根，人體的水液代謝又賴於腎氣的蒸化，腎陰、腎氣之不足皆可引起水液代謝的失調，如陰虛而相火偏旺，龍雷之火升騰，水熱相搏，亦可見到黃膩之苔，法當以滋陰補腎為治。
例：馬XX，女，35歲，家屬。1983年4月13日就診。
患者自覺頭暈，頭部烘熱多年，每以夏月或午後加重，伴有腰酸，腰痛，自訴午後「陰燒」，但體溫不高，口乾不欲飲，二便如常，素有下肢膝關節痛疼史，診得右脈弦細而數，左脈細數，尺部弱，舌紅，苔根部黃而厚膩。
證屬肝腎陰虧，髄海不足，水不製火，虛火上擾故頭暈、頭熱。午後及夏日為盛陽之時，陰虛之體，盛陽加之，故癥狀加重；舌苔黃膩者，知有濕熱內蘊，治以滋腎養陰為主，兼清相火，但當不礙於濕，用左歸飲加減。
方用：熟地炭24克，山芋12克，當歸15克，杞果15克，寄生15克，白芍12克，杜仲12克，黃精30克，川芎6克，女貞子30克。黃柏3克。小黑豆為引。
服藥六劑後，諸症均明顯減輕，黃膩之苔漸退，
此外，陰陽俱虛治以地黃飲子之風痱證，亦常見到黃膩之苔，臨床屢見。
總之，黃膩苔的形成，多由濕熱化生，然濕有外濕、內濕之分，熱有真假虛實之剖，臨床所見，首當分辨，筆者認為：黃膩苔的出現，多與人體水液代謝障礙有關，多責之於肺、脾、腎、三焦、膀胱氣化功能的失調，或因於外邪的鬱閉，或因臟腑功能的失調、氣機不利、津液內停，或因臟腑虛損，氣化無權而成，臨證自當慎審明晰、辨證求因，窮本極源，方可切中病情，不可概以清熱利濕為治，而犯虛虛實實之戒。
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本文摘自河南中醫1984年第4期，作者/韓清。
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