發熱3天，迅速多臟器功能衰竭，幕後真兇是？

看到如此平穩的生命征，我一度懷疑這次120救護車是否接錯了病號。

深夜十點，120救護車閃著警燈呼嘯而來，傳來一串高亢的「嘀嘟！嘀嘟！」鳴笛音，迅速地停駐在急診大門前……這是急診科最熟悉不過的場面，意味著有重病號到來。

救護車後門「嘩啦！」一聲被推開，一位體型稍胖的中年女患者被快速推進了搶救室。

神志清楚，對答切題，呼吸稍促，面色潮紅……這是患者最直觀的癥狀。

在搶救室隨時待命的張小護迅速為患者接上心電監護、測指脈氧、測血壓……然而心電監護儀卻出現了搶救室內難得一見的安靜場面：HR:99次/分，R:21次/分，BP:109/65mmHg，SPO2:100%。

但毋庸置疑的是，有時心電監護提示生命征平穩，卻不一定代表患者病情穩定。還應考慮是否存在測量操作錯誤、儀器故障、使用藥物甚至醫護人員粗心大意而出現假象的情況。

因此，我們要求使用前必須先檢查儀器是否有故障，多次認真測量生命體征，反覆詢問和檢查患者目前是否使用過影響生命征的藥物，尤其是升壓葯。

我認認真真地檢查了兩遍，確認沒有上訴所提到的各種問題。

可既然患者神志清楚，對答切題，檢查配合，且生命體征平穩，為何深夜被救護車急診送入搶救室呢？

「別看生命征平穩，但她的病情特別重……」隨車醫生一臉嚴肅地告知，提醒我不可掉以輕心，隨後便將病史、查體和檢查詳細道來。

病例

┃病史：

患者因發熱3天就診，既往病史無特殊，於入院3天前無明顯誘因開始出現發熱，體溫約39.0℃，伴鼻塞、流涕、咳嗽不適，偶有頭暈、乏力，無咳痰，無肌肉酸痛，無腹痛、腹脹、腹瀉，無噁心、嘔吐，無胸痛等不適，自服中藥(具體不詳)等治療，上訴癥狀未見好轉。入院2天前於當地診所靜滴「退燒藥」（具體不詳），用藥後出現過嘔吐胃納1次，病情無明顯緩解。遂於1天前至當地中醫院就診，予口服「中成藥」（具體不詳）處理，仍無明顯好轉，抽血化驗檢查提示全身多臟器功能衰竭，患者家屬要求轉院治療。自發病來，乏力疲倦，胃口差，睡眠尚可，大便正常，尿量偏少，體重無明顯變化。

┃查體：

T:37.5℃，P:98次/分，R:24次/分，BP:110/66mmHg。神志清楚，全身皮膚散在丘疹，鞏膜輕度黃染，散在皮下瘀斑。淺表淋巴結未觸及。頸軟無抵抗，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音及胸膜摩擦音，心率98次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，肝區、雙腎區無叩擊痛。四肢肌力、肌張力正常，雙側病理征陰性。

「患者不僅病情重，更為棘手的是診斷不清，更別說如何治療……」隨車醫生講述完後，將將厚厚的檢查化驗單和詳細的出院記錄塞給我。

我再次詢問病史和體格檢查，發現和隨車醫生所訴並無不同。

仔細閱讀了出院記錄後，我又仔細看了那一遝厚厚的檢驗檢查單：

血常規：血小板:12*10^9/L，白細胞:17.4*10^9/L，血紅蛋白:113.0g/L；肌酐:336umol/L，FIB:0.79g/L，APTT:129.8s，總膽紅素:59.5umol/L，直接膽紅素:57.1umol/L，谷丙轉氨酶:4185U/L，穀草轉氨酶:17500U/L，乳酸脫氫酶:11560U/L，肌酸激酶:1510U/L，肌酸激酶同工酶:180U/L；心臟彩超提示EF:62%，心肌收縮良好，未見心內異常結構;腹部、泌尿系超聲檢查未見明顯異常，X光提示肺紋理增粗，未見明顯異常……」

看著化驗檢查單上凶多吉少的數字，我隱隱為患者的病情擔憂。

患者發熱3天就診，迅速出現多臟器功能衰竭，究竟是什麼病因導致的?

發熱，是一個很常見的臨床癥狀，而發熱的病因有很多，最常見的是感染（包括各種細菌感染，病毒感染，支原體感染、真菌感染等），其次是結締組織病、惡性腫瘤等……

她，會不會是感染性發熱呢？

如果是，是什麼致病菌能夠如此快速地導致多臟器功能衰竭？

會是恙蟲病麽？會是流行性出血熱麽？甚至是敗血症？

這些可鑒別的疾病，一個個不停地在我腦海中反覆推斷著。

對於診斷不清的患者，全面詳細地追問病史、細緻的體格檢查和全面化驗檢查都至關重要。

患者系一名樓道清潔員，平素體健，無特殊病史，否認肝炎肝病、腎病、冠心病、高血壓病、糖尿病、結核病等慢性病，否認輸血製品、手術及重大外傷病史，近期無外出到疫水疫區等情況。

「我就是有點發熱，人有點累，有時流鼻涕，診所的醫生說是感冒，以前也是喝喝中藥就好了，不知道這次怎麼會這樣？」患者及家屬很不理解，甚至一度拒絕在基層醫院治療。

「好好想想，服用的是什麼中藥，有多少種藥物？」我繼續追問。

「不清楚，就是以前治感冒剩下的一兩包中藥，一次性都熬了，都喝完了……」

這次多臟器功能衰竭會不會是藥物中毒呢？可惜患者無法提供中藥成分。

在沒有充足證據和十足把握的情況下，我自然不可能說出內心的推測。

「中藥方還有麽？藥渣還能找到麽？」我繼續追問到。

「藥方沒有了，藥渣都被倒入垃圾堆，可能被清理啦。」家屬回復到。

「你病情危重，診斷不清，建議到ICU治療，估計要做透析……」我拿著紅色病危單放置他們面前。

「醫生，我就是得了比較重的感冒，沒那麼嚴重吧……」患者對收入ICU治療很不理解，顯然是沒有充分意識到病情危重。

「如果是感冒，怎麼會出現血小板嚴重下降？肝功能還這麼差，腎功能也不好……」面對這一堆鐵證如山的化驗，家屬自然是無法反駁，只好接受我的建議。

遂以（1）發熱及多臟器功能障礙查因；（2）多器官功能衰竭（肝、腎、心、血液）收入ICU治療。

在ICU治療期間，多次為患者查體：心率:112次/分，呼吸:21次/分，BP:120/80mmHg，SPO2:100%，神志清，全身多處瘀斑，未見焦痂潰瘍，淋巴結無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。心率112次/分，律齊，未聞及雜音。腹部柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，脾肋下未觸及，雙腎無叩痛，無移動性濁音。雙下肢無浮腫。

同時完善更多的檢查檢驗：乙型肝炎表面抗原:299.910 ng/ml，乙型肝炎E抗體:29.910NCU/mL，乙型肝炎核心抗體:14.910IU/mL，乙型肝炎病毒核酸:<500.0IU/ml（檢測下限:500IU/ml）；血常規：白細胞總數:12.72*109/L，血紅蛋白濃度:94g/L，血小板總數:14*109/，粒細胞百分比:78.40%；血漿乳酸測定:7.31mmol/L，降鈣素原:10.770ng/ml，總膽紅素:63.60umol/L，直接膽紅素:42.00umol/L，間接膽紅素:21.60umol/L，血清氯:94.20mmol/L，陰離子間隙:21.10mmol/L，肌酐:272.00Umol/L，血清鈣:1.67mmol/L，尿素氮:15.65mmol/L。血清鉀:3.80mmol/L。尿常規示：尿膽原:3.4umol/LUNI/L；膽紅素:1+；蛋白:3+；鏡檢紅細胞:2+。谷丙轉氨酶:3745U/L;穀草轉氨酶；15600U/L，乳酸脫氫酶：11140U/L肌酸激酶：1320U/L，肌酸肌酸同工酶：163U/L。中段尿培養及計數、甲型/乙型流感病毒抗原檢測、血培養及鑒定為陰性、甲功、真菌1,3-β-D葡聚糖檢測、登革熱NS1抗原檢測、抗雙鏈DNA抗體、梅毒、HIV、C肝抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA、甲型/乙型流感病毒抗原、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1型、副流感病毒、副流感病毒3型、肥達外斐試驗、肺炎支原體、常見腫瘤標誌物均未見明顯異常；心臟、腹部、泌尿系彩超未見明顯異常；床邊X光提示雙側支氣管肺炎。

入ICU後，立即予重症監護、中流量給氧、CRRT聯合血液灌流，予抗感染、營養、調節免疫、護肝、退黃、護胃、維持水電解質平衡等治療。

事情的真相永遠不會這麼簡單！

雖然患者否認有肝炎肝病，檢驗卻提示「B肝小三陽」，或許患者早有已慢性肝炎，只不過患者自己和家屬都不知道罷了。甚至我懷疑發熱乏力等癥狀都是肝炎的臨床表現，而並非感冒。

此外，患者多個臟器損壞中以肝臟損壞表現最為嚴重，難道患者是慢加急肝衰竭（藥物性肝衰竭）並發多臟器功能障礙？但這需要排除進一步排除登革熱、流行性出血熱、EB病毒感染、恙蟲病甚至敗血症等感染性疾病。

那麼發熱會是上述所提的感染性疾病所致麽？

（1）登革熱：登革熱（dengue）是登革病毒經蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。登革病毒感染後可導致隱性感染、登革熱、登革出血熱，登革出血熱我國少見。典型的登革熱臨床表現為起病急驟，高熱，頭痛，肌肉、骨關節劇烈酸痛、部分患者出現皮疹、出血傾向、淋巴結腫大、白細胞計數減少、血小板減少等。登革熱常有發熱，皮疹，出血，淋巴結腫大等，本病例除了發熱、出血傾向和血小板減少，無其他癥狀，登革熱NS1抗原檢測為陰性；追問病史否認有蚊蟲叮咬及周圍有人感染過登革熱，暫不支持。

（2）流行性出血熱：又稱腎綜合征出血熱，是危害人類健康的重要傳染病，是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現。本病例雖然發熱，凝血功能極差及血小板減少，但無出血，充血，低血壓表現，除外，流行性出血熱常有：三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）及皮膚黏膜三紅（臉、頸和上胸部發紅），但患者均無相應的癥狀及體征。入院後追問家中是否有老鼠，也到否認答覆，血清特異性抗體同樣提示陰性，從臨床癥狀及病程發展，也不支持。

（3）EB病毒感染：常見的是傳染性單核細胞增多症，這是一種急性淋巴組織增生性疾病，其臨床表現為發熱、咽炎、淋巴結炎、脾大、肝功能異常、外周血中單核細胞和異型淋巴細胞大量增多。其臨床典型三聯征為發熱，咽峽炎和淋巴結腫大，多數患者預後良好。本病例無明顯咽峽炎及淋巴結腫大，不支持。

（4）恙蟲病：是由恙蟲病東方體（恙蟲病立克次體）引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，恙蟎幼蟲為傳播媒介。病患者多有野外作業史，潛伏期5～20天。臨床表現多樣、複雜，合併症多，常可導致多臟器損害。該病起病急，有高熱、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴結腫大等特徵性臨床表現，嚴重者可因心肺腎衰竭而危及生命。本病患者無明顯外出作業史，否認去草地、田地等，病程中除了發熱，未見焦痂潰瘍及捫及淋巴結腫大，發病時間短，外婓肥達實驗為陰性，故不支持。

（5）敗血症：是指致病菌或條件致病菌侵入血循環，並在血中生長繁殖，產生毒素而發生的急性全身性感染。可出現發熱畏寒，寒戰高熱，神志改變，感染性休克，彌散性血管內凝血（DIC），呼吸窘迫綜合征等，ICU中最常見的多臟器功能衰竭病因，非感染性休克莫屬。該病一般有發熱，PCT、WBC及CRP升高，一般病程較長（大多數3天以上），膿毒症一旦進展多臟器功能衰竭，幾乎會不同程度影響循環及呼吸功能，勢必會使用升壓葯及呼吸機（包括無創呼吸機）支持。而本病例最突出特點：患者發熱起病，服用退熱葯及中藥，3天迅速進入MODS，其中以肝臟損傷表現尤其突出，而整個病程中患者血壓及血氧良好，無需所用升壓葯及呼吸機支持。另本病例是有發熱，PCT、WBC升高，存在有感染性因素，但不太像感染性休克所致MODS，故不支持敗血症及感染性休克。

發熱會不會是非感染性疾病所致的？

非感染性疾病發熱常見於免疫性疾病、紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎、結節性動脈周圍炎、皮肌炎、溶血性貧血、網狀內皮細胞增生症、白血病、再生障礙性貧血及各種惡性腫瘤及藥物熱等疾病，但該患者除發熱，無其他特殊臨床表現，目前常規風濕免疫和腫瘤指標提示陰性結果，目前無明顯陽性證據支持以上考慮，暫不考慮。

┃因此診斷：

1、慢性乙型病毒性肝炎（重型，慢加急肝衰竭）；2、多臟器功能衰竭；3、藥物性肝衰竭；4、彌散性血管內凝血；5、雙側支氣管肺炎。

┃診斷依據：

患者既往B肝多年可能，平時未體檢，既往肝臟基礎及狀態不詳；因發熱就診，使用「退熱葯」和「中藥」，可能是使用這些藥物導致急性肝損害、心肌損傷、腎損害及血液系統損害，所以實驗室檢查迅速提示肝酶明顯升高，凝血功能極差，PLT極低，心肌酶高，肌酐升高，為多臟器功能衰竭表現。另因為患者既往有B肝、慢性肝病基礎，所以肝臟損傷特別突出，肝臟實驗室指標嚴重異常。

┃治療方案：

繼續CRRT聯合血液灌流，大量輸血漿等血製品，予護肝、退黃、抗感染等支持治療。

經過這些治療，患者肝功能逐漸改善，血小板計數慢慢較回升，無明顯發熱，胃口明顯好轉，血壓及血氧依然良好，尿量明顯增多，最後順利轉出ICU至普通病房治療。

★《病例迷蹤》第五期★

小編叨叨叨

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