淋巴瘤是起源於淋巴造血系統的惡性腫瘤，主要表現為無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。近幾年來，我國淋巴瘤的發病率不斷上升，已成為臨床常見的幾種主要癌症之一。近日，本報記者就我國淋巴瘤的治療現狀與研究進展等相關問題，採訪了江蘇省人民醫院血液科的徐衛教授。
問
記者：近年來，我國淋巴瘤發病率呈上升趨勢，目前居各類癌症的第8位，您認為淋巴瘤發病率上升的原因有哪些？
答
徐衛教授：一直以來， 我國淋巴瘤發病率雖然不如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等常見癌症的發病率高，但處於逐年上升階段。原本我國淋巴瘤的發病地區主要集中於沿海或者經濟較為發達的省份，而且發病率較歐美等發達國家更低，而其近幾年來的上升趨勢，就我看來，主要原因有以下幾點：
首先，大部分淋巴瘤患者處於中老年，惰性淋巴瘤的中位年齡為6 0 ~ 7 0 歲。隨著我國人均壽命的延長，中老年人群不斷擴大，也擴大了淋巴瘤的患病人群，造成淋巴瘤的發病率增加。
其次，我國國民的衛生與健康意識與日俱增。惰性淋巴瘤發病前期基本沒有癥狀，只能通過體檢或醫院就診才能發現病症。以前，很多老人患病後沒有及時就醫，不了解自身的病情，最後不明原因地去世，這種問題在偏遠貧苦地區很常見。隨著我國衛生條件的整體進步，人民衛生健康意識全面加強，更多患者可以通過體檢和醫院診斷髮現自身病症，使一些原本就存在的病例數據計入到淋巴瘤的流行病學調查中，這也是淋巴瘤發病率上升的原因之一。
此外，診斷水準的提高也與淋巴瘤發病率上升有一定關聯。隨著診斷技術的不斷進步，疾病機理的不斷清晰，更多以前沒有被發現的淋巴瘤得到確診。
最後，淋巴瘤與機體免疫系統密切相關，快節奏的生活方式與環境汙染等容易造成人體免疫機能下降的因素也對淋巴瘤的發病率有很大影響。
問
記者：淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩類；NHL發病率約佔所有淋巴瘤的91%，其中佔比最多的是瀰漫大B細胞淋巴瘤。請您談一談不同類型淋巴瘤的臨床表現有何不同？
答
徐衛教授：HL常常在淋巴結起病，而NHL在淋巴結外起病的情況比較多，其在胃、腸、肝、腎、膀胱等各個臟器以及皮膚等身體部位都能發病。可以說，只要有淋巴組織的地方，就有可能發現NHL。所以，NHL的表現較為複雜，與其侵犯的身體部位有直接關係，比如侵犯胃部的淋巴瘤會造成患者食欲不振、腹痛不止，常常被誤診為胃癌，需要通過病理檢驗才能確診；侵犯肺部的淋巴瘤往往會造成患者出現咳嗽，甚至嗆咳、咯血的癥狀；侵犯縱隔的淋巴瘤會造成患者呼吸困難、難以平臥等。
HL常在淺表淋巴結起病的特點讓其較易被早期發現並確診，而NHL複雜的表現則為早期診斷帶來了很大挑戰，尤其發生於內臟上的NHL，如果沒有明顯表現，就很難在早期被患者發現。臨床上經常會有患者來就診時，腹腔內的淋巴瘤腫塊已經有10～20 cm大小，因為腹腔太空較大，淋巴瘤開始增長的時候患者無法察覺。當然，也有一些位置比較特殊，淋巴瘤開始增長的時候就會受到限制，產生壓迫癥狀。
問
記者：侵襲性淋巴瘤與惰性淋巴瘤在治療目標方面有何區別？
答
徐衛教授：治療目標方面，HL的發病人群較為年輕，大部分患者都在20~30歲。由於HL表現較為明顯，很容易在早期被發現，對於這類患者，我們的治療目標是治癒，而且治癒率頗高，早期HL的患者治癒率在80%以上。對於其他侵襲性淋巴瘤，比如NHL中最多見的瀰漫大B細胞淋巴瘤，臨床上通過免疫化療，早期患者的治癒率也可以達到70%～80%。其他如伯基特淋巴瘤等雖然較為少見，發病率較低，但結合現在的臨床技術，我們的治療目標也是治癒。
與侵襲性淋巴瘤不同，惰性淋巴瘤的發病年齡往往較高，集中於老年人群。惰性淋巴瘤的發病與衰老引起的免疫功能下降有密切關係，最常見的種類有濾泡淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤、淋巴漿細胞淋巴瘤等。由於發展較慢，很多惰性淋巴瘤患者即使終身不治療，也不會因為淋巴瘤而縮短生存時間，可以一直帶瘤生存而不進行治療。所以，對於惰性淋巴瘤，評估非常重要，醫師要綜合考量患者的身體情況、淋巴瘤的種類、治療獲益以及治療帶來的傷害等因素，判斷患者是否符合治療指證。對於腫瘤負荷比較高，淋巴瘤進展較快，有明顯癥狀，嚴重影響生命品質的患者，我們才會選擇治療。所以，對於惰性淋巴瘤，我們的治療目的不是治癒，而是讓疾病得到控制，讓患者得到更好的生命品質。目前，一些惰性淋巴瘤，如慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的治療已經達到了無化療時代，患者可以如對待高血壓、糖尿病等慢性病一樣，通過持續服藥，達到控制腫瘤，並與腫瘤共存的目的。
問
記者：地西他濱是經典表觀遺傳學藥物，基礎研究和臨床證實其具有去甲基化、免疫調節、化療增敏等作用，部分專家臨床證實地西他濱聯合化療對難治複發瀰漫大B細胞淋巴瘤有較好的療效，您對地西他濱用於治療淋巴瘤有何觀點以及建議如何規範化使用該藥物？
答
徐衛教授：到目前為止，地西他濱在淋巴瘤治療方面的運用還很少，還沒有更多的前瞻性臨床研究支持我們對其的應用。但是，一些體外實驗和小樣本的臨床試驗提示，地西他濱聯合化療可能會提高化療藥物的療效，有增敏的作用。而且，有些淋巴瘤的發病機制的確與甲基化有關，如果將地西他濱去甲基化的作用與現有的治療相結合，可能會提高對淋巴瘤的療效。
因此，我認為地西他濱的規範化使用，首先應該明確以下幾點：第一，應該確定地西他濱應用的患者人群。那些已被現有療法治癒的患者，我認為並不是我們的研究對象，我們應該針對複發或難治的患者進行地西他濱的應用研究。第二，應該確定地西他濱所應用的淋巴瘤類型。地西他濱是一個去甲基化藥物，所以其應用的淋巴瘤的發病機制應該與甲基化密切相關。通過研究，明確帶有哪些標誌的淋巴瘤應用地西他濱有效，哪些沒有效果，這是一個非常重要的方向。第三，確定地西他濱如何與化療方案聯合使用，可以最大化地發揮其對化療藥物的增效作用。
總而言之，地西他濱的研究目前還在探索階段，其前景還是非常廣闊的，尤其那些高危且現有治療手段無法發揮效果的患者，以及複發難治的患者，有望通過聯合地西他濱來提高化療的效果。下一步，我們應該加強對地西他濱在淋巴瘤治療方面的前瞻性臨床研究，通過更多有效的循證證據，讓學術界了解該葯，承認其對淋巴瘤的效用。
【來源：《中華醫學資訊導報》2018年第20期】
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