降血壓藥物那麼多，糖尿病合併高血壓患者怎麼選擇好

糖尿病和高血壓常合併存在，流行病學調查結果表明：大約3/5的糖尿病患者同時合併高血壓。

高血壓，顧名思義就是血壓高了，我國目前的高血壓診斷標準是：

1.在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 毫米汞柱，和（或）舒張壓≥90毫米汞柱；

2.24動態血壓監測：24小時平均血壓≥130/80毫米汞柱，日間平均血壓≥135/85毫米汞柱，夜間平均血壓≥120/70毫米汞柱，也被用作高血壓診斷標準；

3.家庭自測血壓：診斷標準為≥135/85毫米汞柱。

• 1型糖尿病患者多在並發腎臟病變後出現高血壓；

• 2型糖尿病患者往往合併原發性高血壓，血壓升高可以在2型糖尿病發病之前、之中或之後出現。

糖尿病合併高血壓對人體的危害往往是1+1＞2，這些病人發生心腦血管併發症以及腎臟和視網膜病變的風險非常大，因此，一定要高度重視，及早乾預和處理。

糖尿病患者除生活方式乾預外，還需要採取藥物治療。降血壓藥物那麼多，糖尿病患者該如何選擇呢？

糖尿病合併高血壓的患者常用的降壓藥有這五大類：
①RASS系統（腎素－血管緊張素－醛固酮系統）阻滯劑：包括ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）和ARB（血管緊張素受體阻滯劑）。

• ACEI：如培哚普利叔丁胺（雅施達）、貝那普利（洛汀新）等；

• ARB：如厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦鉀片（科素亞）、纈沙坦（代文）等；
  

②CCB（鈣拮抗劑）：如苯磺酸氨氯地平（絡活喜）、硝苯地平控釋片（拜新同）等；
③利尿劑：如氫氯噻嗪（雙克）、呋塞米、螺內酯（安體舒通）等；
④β受體阻滯劑：如琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）等。

⑤α1受體阻滯劑：如特拉唑嗪。

1.血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：

是高血壓並糖尿病降壓首選藥物。

• ACEI類藥物不僅有較強的降壓作用，而且可以逆轉心室重構、減少蛋白尿。長期應用對糖、脂代謝無不良影響，對心臟和腎臟具有保護作用，並能改善胰島素抵抗，是糖尿病合併高血壓患者的首選用藥，尤其適用於伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死後的高血壓。

• ARB與ACEI類似，ARB不僅可以降低血壓，而且對心血管和腎臟具有保護作用，也可增加胰島素敏感性，與ACEI相比，該葯不良反應少，不會引起乾咳，對於不能耐受ACEI的高血壓患者可以選用ARB。

• ARB中的氯沙坦對腎臟的保護還有較獨特的一點，即降低血尿酸水準。

2.鈣通道阻滯劑（CCB）

鈣拮抗劑能選擇性地作用於血管平滑肌及心肌細胞膜，阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖和脂肪代謝無影響，適用於中重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。

長效鈣拮抗劑是高血壓合併糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎上首選的聯合用藥。

3.利尿劑

• 小劑量噻嗪類利尿劑對代謝的影響較小，不增加新發糖尿病的風險。利尿劑與ACEI/ARB聯用，具有協同降壓作用，利尿劑的不良反應減少，從而降低糖尿病患者的病死率和心血管病發生率。

• RAAS抑製劑聯合低劑量利尿劑的固定復方製劑也推薦用於高血壓伴糖尿病的治療。

• 大劑量噻嗪類利尿劑或與β受體阻滯劑聯用可能對糖、脂代謝或電解質有影響，不建議大劑量應用或二者聯用。

• 合併高尿酸血症的患者應慎用，痛風患者應禁用利尿劑。

4.β受體阻滯劑：

• 高選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）或α-β受體阻滯劑（如卡維地洛）對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合併糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/分的患者。

• 非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對糖脂代謝產生不良影響，阻礙β2受體介導的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適於高血壓合併糖尿病患者的治療。

• 反覆低血糖發作的患者應慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。

• β1受體阻滯劑（如美托洛爾）對血糖血脂影響很小或無影響，適合高血壓合併糖尿病患者的治療。

5.α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑如多沙唑嗪會增加心力衰竭的發生。因此，α1受體阻滯劑不作為高血壓治療的一線藥物，僅在難治性（頑固性）高血壓、合併攝護腺肥大的高血壓患者中應用。

目前被推薦的聯合用藥方案包括：

①ACEI或ARB聯合利尿劑；

②鈣拮抗劑聯合β受體阻滯劑；

③ACEI或ARB聯合鈣拮抗劑；

④單片復方製劑，如ACEI/ARB加小劑量利尿劑，如百普樂（培哚普利吲達帕胺片）、安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）；ARB加鈣拮抗劑，如百安新（氨氯地平貝那普利片）等固定復方，降壓效果好，臨床耐受性高，可提高服藥依從性，是高血壓伴糖尿病患者推薦的聯合治療方案。

由於每個病人的年齡、伴發疾病等因素的不同，因此，不同患者的血壓控制目標也不完全相同。

（1）多數糖尿病患者的血壓控制目標為<140/90毫米汞柱。

（2）不需要過於複雜治療的情況下，伴有心血管病高風險因素的糖尿病患者血壓可控制在<130/80毫米汞柱。

（3）糖尿病合併慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標為120-160／80～105毫米汞柱。

糖尿病患者降壓和降糖治療一樣重要，仍然提倡平穩降壓，保護好我們的血管內皮，任道重遠，就從每一天的血壓、血糖達標開始吧！

你的降血壓藥物選對了嗎？

參考文獻：

1.中國醫師協會心血管內科醫師分會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合併2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見(2013版)[J].慢性病學雜誌,2013,(11):801-805.

2.田勍,洪天配.美國糖尿病學會2017年版糖尿病醫學診療標準的解讀[J].中國糖尿病雜誌,2017,(7):577-581. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2017.07.001.

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