【下尿路整合盆底專欄】膀胱輸尿管返流流對下尿路膀胱的影響(神經源性膀胱)

編者按

脊髓損傷患者可能會發生膀胱輸尿管返流，持續性返流可能會造成慢性腎損傷，影響患者生存質量。如何有效治療膀胱輸尿管返流？初始治療失敗後又該如何處理？本期溫州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科江海紅教授將為大家一一解答。

要點:

膀胱輸尿管返流在脊髓損傷（SCI）患者中發病率不高（17%-25%），但它是導致慢性腎損傷，並影響SCI患者長期存活的重要因素，所以也不可忽視。治療上，初始治療最好的方法是儘快使下尿路尿動力學結果恢復至正常水準，即儘可能多和快地降低儲存壓力和減少出口阻力，包括藥物等治療手段（具體見下文）。而在這些初始治療方法失敗後，治療膀胱輸尿管返流便成為一個棘手的問題，研究至今單側輸尿管離斷輸尿管吻合術、粘膜下三角區注射填充物質等手段被證明有一定效果。

令人驚訝的是關於脊髓損傷患者膀胱輸尿管返流的文章很少。據報導膀胱輸尿管返流在這些患者中的發病率從17％到25％不等（Thomas and Lucas,1990），並且膀胱輸尿管返流在骶上脊髓損傷患者中更為常見。

造成膀胱輸尿管反流的原因包括充盈和排空期間膀胱內壓升高和感染。持續性返流可導致慢性腎損傷，並可能是影響脊髓損傷患者長期存活的重要因素。Hackler及其同事（1965）報導，死於腎臟疾病的脊髓損傷患者有60%存在持續性返流。在5-15年期間只有短暫性膀胱輸尿管返流的患者中，83%患者尿路造影是正常或僅有輕微改變。

值得注意的是無論膀胱輸尿管返流如何，高尿量儲存和高排尿壓力都可能導致腎損傷（McGuire,1984; Vega和Pascual,2001）。Ku及其同事報告了179名脊髓損傷患者，並且進行了為期平均29年的傷後隨訪，該組膀胱輸尿管返流發生率為15.1％，而34％患者在隨訪期間被診斷為腎盂腎炎。近25％患者發生腎結石，32％患者出現上尿路情況惡化，表現為腎積水。在使用導尿管的患者中上尿路退變比使用自發排尿或CIC的患者更為普遍(51%)。在保護上尿路方面，導尿管持續引流不如所有其他形式的膀胱引流，所以此類病人使用長期留置尿管是不可取的（Ku et al,2005）。

對於繼發於神經系統疾病或損傷的排尿功能障礙患者，初始治療首選是儘快使下尿路尿動力學結果恢復至正常水準(即儘可能多和快地降低儲存壓力和減少出口阻力)。根據臨床情況不同，可以通過藥物治療、尿道擴張(在髓鞘膨出病人中)、神經調節、傳入神經阻滯、膀胱擴大成形術或括約肌切開術來實現(Flood et al,1994；Perkash et al,1998)。如果這些都失敗了，是否手術糾正返流或首選治療中的手術(如膀胱擴大成形術)時糾正返流是一個難題，因為此時，膀胱的增厚使得糾正返流任務艱巨。

單側輸尿管離斷輸尿管吻合術是可行的，但即使是經驗豐富的泌尿醫師也會在對這類患者進行此類手術後出現輸尿管結石嵌頓、膀胱輸尿管返流複發、膀胱輸尿管交界處梗阻等後遺症(Van Arsdalen et al,1983)。

粘膜下三角區注射填充物質最近為這一難題的解決治療上提供了一種新的思路。儘管人們逐漸意識到SCI病人中腎功能損害與高壓返流有關，但該人群中腎功能損害患病率仍然很高(Fischer et al,2012)。

長期留置導尿有時導致尿道功能嚴重失調或破壞，需要進行膀胱頸關閉和永久恥骨上引流(Colli and Lloyd,2011)。尿流改道仍然是該類人群處理下尿路併發症的常用方法(Peterson et al,2012)。然而，在某些情況下使用去管狀化的腸管可成功作為替代性引流術(Khavari et al,2012)。

最後須謹記顯著的返流可導致尿動力學檢查假象，即測得膀胱容量看起來很大，並且在給定灌注入量情況下，膀胱壓力可能會低於矯正返流後同樣情況下測得的膀胱壓力，逼尿肌過度活動情況（低順應性）可能明顯被低估了。

-專家簡介-

2000年臨床醫學專業畢業於重慶第三軍醫大學（現陸軍軍醫大學），在該校先後攻讀完成了泌尿外科碩士及博士學位。美國 Cleveland Clinic，Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士後，2008 年獲美國尿控及生殖重建學會年度特等獎，2010年美國泌尿學會基金會和基礎泌尿學會青年PI獎（一等），2012、2016 AUA 年會最佳論文摘要獎，2016 AUA年會全會演講和《 AUA News 》專刊採訪報導等榮譽。

主攻方向盆底及下尿路疾病，尤其是尿失禁與膀胱神經調控。開發微電調控弔帶， TVT-XO 自控微電弔帶技術等多項專利項目，主持關於尿失禁研究國家自然基金面上項目，浙江省衛計委新產品研發等多項課題研究。

現國內主要學術任職：中華預防醫學會盆底功能障礙防治專業委員會委員、中國醫師協會神經調控專委會青年委員會委員、中國醫師協會神經調控專委會泌尿與內臟調控學組委員、浙江省醫學會泌尿外科學分會（尿控及攝護腺疾病學組組員）、國家食品藥品監督管理總局醫療器械技術審評中心骶神經刺激系統產品審評專家。

在國內外泌尿等神經相關專業權威雜誌發表 30 余篇論文及專著章節。泌尿及交叉領域權威雜誌特約審稿人和基金評審人。

編譯摘自：

坎貝爾泌尿外科1776-1777頁

圖片源自：

https://cn.bing.com/images/search?q=Vesicoureteral+Reflux

責任編輯：榭小仙

審核校對：劉碧君 張廣濤

播放GIF