老年人用他汀有效嗎？聽聽《柳葉刀》怎麼說

啟用他汀越早越好，但多晚開始用都不算遲。

已有充足的循證醫學證據證實他汀類藥物在降脂治療中作用，近年來，不少研究證實以他汀為基礎，聯合非他汀類藥物治療方案，可以降低主要心血管事件（MACE）發生率。然而，他汀類藥物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在爭議。

近日，發表在《柳葉刀》上的一項研究對他汀藥物相關的臨床試驗進行了薈萃分析，意在比較不同年齡患者使用他汀的安全性和療效。

研究介紹

該項薈萃分析對納入的臨床試驗設置了嚴格限制，隻納入受試者超過1000人且隨訪時間超過2年的臨床試驗。

據此，有28項臨床試驗被納入了此次研究，其中有23項對比了他汀與安慰劑治療的差異，有5項比較了高強度他汀與標準劑量他汀治療的差異。

根據受試者年齡不同，研究者將群體劃分為≤55歲、55-60歲、61-65歲、66-70歲、71-75歲以及＞75歲6個亞組，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每下降1.0 mmol/L為部門並計算髮病密度比，以此估計LDL-C下降對MACE（主要的冠脈事件、卒中和冠脈血管重建）、特定原因死亡率和癌症發病率的影響。

因高齡患者（尤以75歲以上者）參與臨床試驗的比例較低，28項臨床試驗中有4項的參與者需進行透析治療或處於心衰狀態。

在基線狀態時，年長者中女性佔多數，≥75歲組中共患有高血壓或心衰比例較＜75歲更高，且不吸煙者比例更多。

圖1：受試者基線時特徵：

隨機化時有14,483人年齡＞75歲，

中位隨訪時間為4.9年

研究結果

對28項研究綜合分析後，研究發現他汀治療組與對照組相比，每使用他汀將LDL-C降低1.0 mmol/L，MACE發生率就會下降21%、血管性死亡率下降12%，但在不同年齡組中，他汀的心血管保護作用存在差異，對年紀更輕患者保護性更強。（見圖2）

圖2：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數據缺失的樣本；LDL-C每降低1 mmol/dL對二尖瓣口血流速度（MVE）在不同年齡組間的作用。

圖3：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數據缺失的樣本；LDL-C每降低1.0 mmol/L對血管性死亡在不同年齡組間的作用

雖然，LDL-C對降低MACE風險的保護性隨患者年齡增大而減弱，但宏觀來看依然可以減少MACE風險：在75歲以上人群中，他汀降低MACE風險13%；在75歲及以下人群中，他汀降低MACE風險22%。

圖4：LDL-C下降對降低MACE風險的保護性

隨患者年齡增大而減弱

綜合全年齡層來看，他汀治療可以降低24%的MACE風險和16%的卒中風險。

對於＜55歲的患者，他汀可以將主要冠脈事件風險降低30%以上（RR: 0.69；95%CI=0.62-0.77）。

對於存在基礎血管疾病的患者，他汀治療可減少所有年齡層患者發生MACE風險。這在心血管疾病在人群中的二級預防中有相當重要的意義。

圖5：他汀使用可以增加心梗後冠脈再通率

並減少卒中發生

老年人何時啟動他汀治療？

對於75歲以上人群而言，雖然他汀減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險有限，但基線LDL-C較高患者，他汀類藥物依然可以大顯身手。

這一結論被目前薈萃分析所驗證：心血管風險較高的人群，在權衡收益風險之後，不論年齡大小都應使用藥物來降低LDL-C。2018 美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學學會（ACC）膽固醇管理指南也再次肯定了，他汀在ASCVD一級預防和二級預防中的基石地位。

但不少老年患者仍會因治療意向降低、依從性下降、需要服用的藥物種類繁多等原因，而中斷他汀類藥物治療。

因此，在選擇他汀類藥物時，應充分考慮到亞裔的特殊體質、堅持個體化原則，既要考慮藥物降脂強度，也要考慮老年人群特殊的病理生理特點，儘可能選擇兼具降脂和不影響其他藥物代謝特點的他汀類藥物。

研究顯示，超過75歲的患者有近50%至少同時應用5種藥物，且在所有處方藥物中，超過50％通過細胞色素P450 3A4通路代謝。

值得一提的是，普伐他汀在不經過細胞色素P450酶系統代謝，發生這藥物間相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀作為唯一一種水溶性他汀，對於靶器官具有高度選擇性，避免對肝外組織（如心臟、腎臟）的不利影響，防止相關不良反應的發生。

專家點評

用藥安全為前提，進一步降低ASCVD風險

《柳葉刀》的這一研究支持使用他汀類藥物對≥75歲老年人進行ASCVD預防，這是對他汀類藥物在ASCVD一級預防中的又一次肯定。

但老年人病理生理特點也更加突顯了安全降脂的重要性：老年人有不同程度的多器官功能衰退，對藥物的耐受性差；加之服用藥物種類多，易發生藥物相互反應。

普伐他汀具有水溶性和不經細胞色素P450酶代謝的特點，發生藥物間相互作用的可能性較小，最大限度地保證了合併用藥的安全性。同時它還是目前唯一經大樣本臨床試驗證實的70歲以上老年人應用能獲益且安全性良好的降脂葯。

呂納強中國醫學科學院阜外心血管病醫院

ASCVD一級預防，需將藥物副作用降至最低

ASCVD是威脅人類健康主要的疾病，他汀類藥物通過其調脂作用，可降低人群心血管事件及死亡率。但真實世界中，對於老年患者（尤其是75歲以上高齡老年人群）獲益與安全性的擔憂導致老年人群中他汀藥物應用不足。

本研究結果第一次證實了他汀類藥物在75歲以上老年人群中的安全性和有效性。但在選擇藥物時，需要考慮到老年人普遍存在共病以及器官機能衰退的情況。普伐他汀因不經肝代謝，發生藥物相互反應概率小，因此非常適合服用多種藥物控制慢病的老年患者。

楊麗娜中國醫科大學附屬盛京醫院

中等強度他汀，更適合ASCVD一級預防

該研究主要針對75歲以上老年人群使用他汀獲益與安全進行分析，其結果表明對於任何年齡段的老年人，他汀類藥物的應用均可減少MACE風險。

但基於老年人群用藥的安全性考慮，在應用他汀藥物時應堅持中等強度他汀作為一級預防的指南意見，避免使用可能增加風險的其他藥物，並長期維持治療。若必須同時服用其他藥物，應選擇藥物相互作用概率較小的他汀類藥物，如普伐他汀。

參考文獻：

[1] Armitage J, Baigent C, Barnes E,Betteridge DJ, Blackwell L, Blazing M, et al. Efficacy and safety of statintherapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28randomised controlled trials[J]. The Lancet, 2019,393(10170):407-15.

[2] Cheung BMY,Lam KSL. Never too old for statin treatment?[J]. The Lancet,2019,393(10170):379-80.

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