「降糖」更要「護心」 美國心臟病學學會推薦兩類降糖葯

目前，我國約有1.14億糖尿病患者，居全球首位。糖尿病屬於慢性疾病，儘管這種疾病不會立刻奪走人們的生命，但它所引起的併發症卻會使人們面臨巨大的生命威脅。

糖尿病心血管（CV）併發症是糖尿病併發症中最主要的類型，是由糖尿病引起的血管病變累及心、腦大血管，導致心腦血管動脈粥樣硬化病變加速發展，主要表現為冠心病、腦卒中等。

數據統計，50.45%的糖尿病患者是因心血管併發症導致死亡。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者心血管死亡和全因死亡風險增加1倍左右，且隨著糖尿病病程延長而進一步增高。

基於糖尿病心血管併發症的嚴峻形勢，目前在國內外糖尿病治療共識中，都強調了減少心血管併發症的重要性。

由美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）臨床指南工作組共同發布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》中，給出了關於2型糖尿病患者的管理和減少心血管風險的建議。強調生活方式因素的優化，包括量身定製的營養計劃、減肥和運動。

指南指出，二甲雙胍是改善血糖、降低心血管風險的一線療法。對於有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）危險因素的人群，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑或胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑已被證明可以減少心血管疾病合併糖尿病患者的不良結局。

SGLT-2抑製劑是一類口服降糖藥物，已被證實能夠阻斷腎臟中葡萄糖的再吸收作用，將過多的葡萄糖排泄到體外，從而達到降低血糖水準的效果，可減輕體重、降低血壓，有心血管及糖尿病腎病的保護作用。

目前市面上已有多款SGLT-2抑製劑，包括卡格列凈、達格列凈、恩格列凈等。

在一項納入了7000例心血管高危2型糖尿病患者的EMPA-REG OUTCOME臨床研究中，經過平均3.1年的跟蹤結果顯示，與安慰劑組相比，給予標準治療每日10mg或25mg的SGLT-2抑製劑恩格列凈治療組可降低心血管高危2型糖尿病患者的主要終點事件（CV死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）達14%，降低CV死亡達到38%，心衰住院風險達到35%。

這也是首個在心血管結局研究中被證實具有降低心血管疾病風險的降糖葯。

GLP-1受體激動劑類藥物也是近年來降糖藥物的熱點研發方向，GLP-1屬於腸促胰島素家族，其分泌受進食活動調節，具有血糖濃度依賴性降糖效應。艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、索馬魯肽等都屬於這類藥物。

一項名為SUSTAIN6的研究顯示，與安慰劑相比，每周皮下注射一次索馬魯肽可減少主要心血管結局26%。

今年2月份發表在《柳葉刀糖尿病與內分泌學》上的一項最新研究，使用了丹麥和瑞典的全國註冊登記數據(2010年1月—2016年12月)。研究表明，與使用DPP-4抑製劑相比，使用利拉魯肽可顯著降低心血管死亡的風險。此外，利拉魯肽還可以顯著降低全因死亡風險。

在SGLT2抑製劑與GLP-1RA激動劑兩類藥物的選擇上，一般認為，SGLT2抑製劑可以更好地減少心衰住院，而GLP-1RA可以更好地減少動脈粥樣硬化事件，如心肌梗死和卒中，但兩類藥物的獲益互有交叉。

參考資料：

WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.009.