降糖藥物與心血管風險：十大要點

研究證實，2型糖尿病具有多種發病機制，因此很多降糖葯也應運而生。與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的大血管併發症、心臟及卒中風險顯著升高，糖尿病患者需謹慎選擇降糖藥物，以降低心血管風險，減少心血管死亡率及致殘率。EurHeartJ雜誌發表的一篇綜述中，研究者分析了口服降糖葯（二甲雙胍、磺醯脲類藥物、氯茴苯酸類、噻唑烷二酮類葯、DPP4抑製劑、SGLT2抑製劑與α葡萄糖苷酶抑製劑）與注射類藥物（胰高糖素樣肽1受體激動劑與胰島素）對已知心血管風險因素及心血管病預後的影響。2型糖尿病患者通過改善血糖控制以減少心血管疾病的觀點有待大型長期臨床試驗的驗證。[EurHeartJ2015Jun10]

以下為有關降糖藥物對2型糖尿病患者心血管疾病影響的十項要點。

雖然2型糖尿病的核心機制是β細胞凋亡與胰島素抵抗，但仍有很多其他機制：脂肪細胞胰島素抵抗、腸促胰素效應受損、胰高血糖素分泌增加（使肝臟及腎臟產糖速率增加）、腎臟對葡萄糖重吸收增加與大腦胰島素抵抗/神經遞質功能改變（導致食慾、體重增長調節異常）。因此，2型糖尿病患者需要不同作用機制的藥物以維持血糖正常。

糖尿病患者主要死亡原因是大血管併發症，心梗（MI）與卒中佔2型糖尿病患者死因的80%。

儘管二甲雙胍是最常見的處方口服降糖葯，但這並不能明確表示它能夠減少心血管死亡率與致殘率。該葯似乎不會對2型糖尿病的心血管疾病造成不良影響。

目前尚不清楚磺醯脲類藥物是否與心血管風險增加有關，CAROLINA研究或許會給出明確結論。

噻唑烷二酮類藥物（TZD）是唯一的胰島素增敏藥物，但會引發心衰（通過增強鈉鹽及水分重吸收），尤其是存在舒張功能障礙的患者。雖然FDA在2011年明確禁止了羅格列酮在美國的使用，但重新審查RECORD研究後發現該葯不增加整體心血管風險，並取消對羅格列酮的使用限制，然而該葯難以快速得到重新應用。

分析顯示，DPP-4抑製劑（西他列汀、維達列汀、沙格列汀、阿格列汀與利拉利汀）可明顯減少心血管事件。SAVOR-TIMI試驗發現沙格列汀可使患者充血性心衰入院事件增加。

胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）能為心血管高危與代謝綜合征患者帶來獲益。GLP-1RA藥物與體制降低有關。LEADER、EXSCEL、ELIXA、SUSTAIN6與REWIND等長期前瞻性研究將闡明此類藥物改善心血管預後的機制。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑製劑是最新的口服降糖藥物之一。SGLT2可增加尿葡萄糖排泄，有助降低體重及適度降壓。

胰島素可能對心血管疾病預後造成不可預知和不同的影響，可能與心血管疾病風險、胰島素劑量、管理策略和/或體重增加有關。

降糖藥物預防心血管疾病的觀點有待大型長期臨床試驗在低危患者中進行驗證。