大家好，我是中醫老劉
時振聲教授從臨床角度，為大家分析總結了《傷寒論》和《金匱要略》中的風濕病治法和方葯。今日今天給大家分享望能給大家一些臨床上的啟示
《傷寒論》與《金匱要略》中有關風濕的條文不多，卻描述了急性風濕所呈現的各種臨床表現，故討論如下。
一、風濕寒證
風濕寒證是以疼痛為主要臨床表現。
《傷寒論》179條及《金匱要略》痙濕暍篇均有，如「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側」、「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇」的條文。
雖然稱為風濕相搏，實際上是風寒濕三氣雜至合而為痹。
寒氣勝者為痛痹，以痛為主，但必兼有風及濕，身體疼煩而不局限，肢體沉重而不能自轉側，說明了兼風、兼濕的情況。
風氣勝者為行痹，指出了遊走性的特點，當屬《金匱要略》歷節病範圍。
程雲來說：「所歷之節，悉皆移痛」，說明了疼痛遍歷各肢節，具有遊走性，雖以遊走性為主，但也必兼寒及濕，所謂「諸肢節疼痛，身體尪贏，腳腫如脫」、「病歷節不可屈伸疼痛」，均是兼寒、兼濕的表現。
濕氣勝者為著痹，說明有重著、腫脹的特點，如「身體贏瘦，獨足腫大」，與歷節疼痛同時並見，即是兼風、兼寒的表現。
《金匱要略》中對風濕初起，惡寒發熱，一身盡痛，分表虛表實治之。
凡身痛無汗者，用麻黃加術湯，以麻黃湯發表散寒，加白朮以祛濕。
喻嘉言說：「麻黃得術，則雖發汗，不致多汗；而術得麻黃，可並行表裡之濕下趨水道，又兩相維持也」。
說明本方既散風寒，又能祛濕。
如寒輕熱重而又無汗者，則用麻黃杏仁薏苡甘草湯散風寒而祛濕，本方為麻黃湯以薏苡易桂枝，可知屬寒輕熱重，且方後雲「微汗避風」，可知是微汗之劑。
如表虛而汗出惡風者，則用防己黃芪湯固表祛濕。
因屬風濕表虛，其挾寒者並不顯著，故不用桂枝散寒，以防己、白朮祛濕，黃芪益氣固表，濕去則風俱去，故服後覺蟲行皮中，乃衛陽振奮，風濕欲解之兆。
如挾寒重而致疼煩不能自轉側者，則以桂枝附子湯祛風散寒逐濕治之。
因其脈浮虛而澀，仍屬表虛而又有濕滯之象，故以薑桂附助表陽，散風寒兼祛濕滯。
如寒濕俱盛，掣痛不得屈伸，且小便不利，或身微腫者，則以甘草附子湯溫經除濕，因仍有汗出惡風，亦是表虛，故用術、桂、附助陽勝濕而祛寒。
在桂枝附子湯條文後有，「若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之」，是指在肌表的風寒已去，患者有脾虛氣陷表現，不能約束小便而自利，無力運化而大便秘結。
因不在肌表故去桂，加白朮者重在健脾，術附並走皮內；如仍有殘留肌表風濕未除，可致「其人如冒狀」，此時仍可加桂，甘草附子湯證中術、桂、附合用，故不出現類似反應。
或謂去桂加術湯是治內濕，內濕者當小便不利，今小便自利與病情不符，恐屬大便溏、小便不利之誤，殊不知脾虛氣陷者多為小便自利，甚則不能自禁，脾虛氣弱不能運化，排便無力，自可大便硬結，因此去桂加術湯甚為合拍。
風濕歷節之用桂枝芍藥知母湯，其證諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，顯然風寒濕俱盛。
故薑、術、桂、附同用，並配以麻黃、防風，加強外散風寒之力，芍藥甘草湯以緩急止痛，加知母滋陰，以防辛熱葯之耗散。
本方是桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯三方合而加味，故治風寒濕均可顯效。
二、風濕熱證
風濕熱證是以發熱為主要臨床表現，此發熱為但熱不寒，在《傷寒論》也有描述。
其中174～178條之間有密切的內在關係，174、175條即桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯三方。
176條為：「傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裡有寒，白虎湯主之。」
對本條歷代醫家爭論很大，一般認為表裡二字為錯簡，是裡有熱，表有寒，或表裡俱熱。
成無己認為裡有寒是邪氣傳裡，以邪未入腑，故隻言寒；
柯韻伯將本條寒字易為邪字；
方有執認為寒是病因，熱是癥狀；
程應旄認為是裡有熱，表有寒；
魏念庭認為裡有寒為經絡之裡，非臟腑之裡，脈浮而滑為熱已深入裡。
《金匱玉函經》作：「傷寒，脈浮滑，而表熱裡寒者，白通湯主之。舊雲白通湯一雲白虎湯者，恐非」，並有注雲「舊雲以下出叔和」七字。
以上各種意見除後者主張用白通湯外，余皆主張用白虎湯，雖然白通湯可用於裡真寒而外假熱，但其脈象不可能是脈浮滑，因此以白通湯解釋欠妥，仍當以白虎湯為是。
我認為《傷寒論》174～178條都是急性風濕的證治。以脈浮主風，滑主熱主裡，從脈象來看即屬風濕熱證。
表有熱者指有發熱現象，裡有寒指經絡骨節閉塞不通，以寒主凝滯，寒即代表風寒濕三氣雜至而阻滯不通之意。
急性風濕發熱較著者，自當可用白虎湯治之。將本條歸入陽明病，則失去本條排列在《傷寒論》風濕寒證三方之後的意義了。
《金匱要略》亦有：「溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。」
是指表有熱，裡有寒。
表有熱者，指身無寒但熱；裡有寒者，指骨節疼煩，即指經絡之裡而言。
雖然176條裡有寒未明確指骨節疼痛，但急性風濕階段在臨床上可以表現為發熱突出，骨節疼煩不太嚴重，可先用白虎湯以清表熱，熱退後再治療骨節疼煩亦是常理，故白虎湯排列在風濕寒證之後，是有—定意義的，所以不應忽視原來的排列順序。
三、風濕變證
《傷寒論》177～178條是炙甘草湯證，此兩條列於風濕寒證與風濕熱證之後，更有其重要意義。
178條是描寫脈結代的表現。
成無己說：「結代之脈，動而中止能自還，名曰結；不能自還者，名曰代。由血氣虛衰，不能相續也。」
《診家正眼》雲：「結脈之止，一止即來；代脈之止，良久方至。」
所謂脈來動而中止，更來小數，中有還者，反動，也是結脈。指脈正動之時，忽然終止，更來小數，言止後脈來稍快；中有還者，反動，言恢復原來的動勢。
以現代醫學證之，結代脈則屬心律失常（包括各種早搏），古人認為與氣血衰憊有關，因邪勝正衰而見此脈，故曰難治。
《素問·痹論》有：「五臟皆有合，病久而不去者，內舍於其合也……脈痹不已，復感於邪，內舍於心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴，上氣而喘，嗌乾善噫，厥氣上則恐。」
脈不通則必然出現結代脈，心下鼓暴則為心動悸，甚則可致氣促、氣喘、氣逆，為痹證發展的自然轉歸。
現代醫學中急性風濕熱多合併心肌炎，可出現心律失常，常表現為心動悸、脈結代。
如果心肌炎發展為慢性心臟瓣膜疾病，則心動悸、脈結代仍屬常見。
故《傷寒論》中將此兩條放在風濕寒證與風濕熱證之後，說明了風濕變證及其轉歸。
炙甘草湯通經脈利血氣，又名復脈湯，急性風濕熱所導致的心律失常，用之確能奏效。
由以上可見，仲景有關風濕的認識還是比較全面的。
因急性風濕有惡寒發熱，故列入太陽病的範圍，急性風濕又分寒證與熱證，治療重點各不相同。
急性風濕合併症及其轉歸所表現的心動悸、脈結代，在《傷寒論》中緊排在風濕寒證與風濕熱證之後，說明了心痹與風濕的內在聯繫，因此可見急性風濕在仲景時代已有較全面的認識。
好了，今天的中醫知識就講到這裡，希望對大家有所幫助！
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