旋前圓肌綜合征

針刀醫學臨床診療實戰班

一.概 述

大家好我是小小書屋的錢鑫，今天與大家分享的是旋前圓肌綜合征

旋前圓肌綜合征是指在前臂的正中神經主乾由於受到各種因素作用而卡壓，表現為正中神經主乾受損後運動及感覺障礙的一種綜合征。

我們都知道正中神經可被正常的解剖結構或佔位性病變壓迫，而出現手的橈側半麻木及感覺異常。這些臨床表現多見於腕管綜合征，但在肘部和上臂卡壓時亦可出現上述癥狀，即旋前圓肌綜合征，臨床上需與腕管綜合征相鑒別。

下面我將從相關解剖、病因病理、臨床表現與診斷、鑒別診斷、治療五方面為大家介紹旋前圓肌綜合征。

二.相關解剖

首先要明確一個概念，旋前圓肌綜合征指的是正中神經主乾在肘部和前臂部的卡壓而形成的，並不單單只因旋前圓肌造成的卡壓。所以要想了解這個病呢，我們首先要了解它的應用解剖，最主要的就是正中神經。正中神經起源於臂叢的內外側束，與C5~8和T1神經根均有關。外側束分為正中神經外側頭與肌皮神經，內側束分為正中神經內側頭與尺神經，正中神經的內外側頭在腋動脈前方，腋部胸小肌的外側緣匯合成為正中神經主乾。

正中神經主乾發出後在腋動脈的外側沿內側肌間隔下行，當行至臂中部時，則越過肱動脈的前方內移至動脈的內側，肱肌的淺面繼續下行，經肱二頭肌腱膜的深面到達肘窩，在尺動脈近端的前方跨過，主乾進入旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間，繼續下行於指淺屈肌與指深屈肌之間。淺出後於掌長肌與橈側腕屈肌腱之間，經腕橫韌帶深面，屈肌腱的淺面到達手掌，分成終末支。

其在肘窩上方即從本乾發出，向下進入旋前圓肌。

在前臂上部發出橈側腕屈肌支，掌長肌支，指淺屈肌支，骨間掌側神經和掌皮支，掌皮支支配的是手掌側基底部的皮膚感覺。其中骨間掌側神經在旋前圓肌下緣附近分出，支配拇長屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌。

在手部的魚際支支配拇短屈肌的淺頭、拇短展肌及拇對掌肌，1~2蚓狀肌肌支；其發出的指掌側總神經共3條，支配橈側三指半的感覺與背側支支配遠端指骨背側皮膚。

那麼正中神經在各處損傷後會出現什麼癥狀呢？我們依次來看一下。

首先，如果在肘部損傷的話，通過剛才對正中神經走行的描述，我們知道正中神經在肘部或其以上部位僅有旋前圓肌支發出，因而在上臂部和肘部損傷的癥狀和體征是相同的，屬正中神經的完全損傷，其表現有下述三方面。

運動損傷：因為旋前圓肌和旋前方肌的癱瘓導致前臂不能旋前；橈側腕屈肌的癱瘓導致腕部屈曲和外展無力，同時由於尺神經支配的尺側腕屈肌的拮抗作用使手掌傾向尺側；指淺屈肌、指深屈肌橈側半、拇長屈肌。拇短屈肌癱瘓導致拇指、示指和中指不能屈曲握拳；第一、二蚓狀肌的癱瘓導致指間關節不能伸展；拇對掌肌的癱瘓導致拇指不能對掌和對指；大魚際肌萎縮而使手掌變平坦，在受尺神經支配的拇收肌的作用下，拇指會靠近食指，最後整個手掌就呈現了我們熟知的「猿手」。

感覺障礙：正中神經分布區域的感覺減退或缺失，即手掌橈側半和手背橈側半的末節指骨。

正中神經損傷的自主神經功能障礙：橈側三個半手指皮膚乾燥、角化過度、發紺或蒼白、發涼、指甲畸形等。

正中神經在前臂上部損傷時，只有在較高位置發出的旋前圓肌支未被波及，所以在此處的損傷對旋前圓肌無影響，其他癥狀與體征同上。

在前臂下部和腕部損傷時，由於正中神經分布到前臂肌的肌支均在肘部和前臂上部分出，因而此部位的損傷隻局限於手部的運動和感覺障礙。

三.病因病理

正中神經大概就是這樣了，接下來我們著重了解一下旋前圓肌綜合征，它的病因呢凡是造成正中神經在肘部及前臂行徑途中產生局部卡壓的因素，都可以成為旋前圓肌綜合征的病因。那麼哪些結構會造成正中神經的卡壓呢？下面我們一起了解一下。

首先是Struthers韌帶：1848年Struthers描述了髁上突的存在，它是肱骨內上髁上方3~5cm形成的異常骨性突起，多呈鉤狀，其鉤尖指向肱骨內上髁，且與內上髁之間形成纖維連接，形成一個骨性纖維管，稱Struthers韌帶。該韌帶不僅卡壓穿行其中的正中神經，還卡壓行經的肱動脈，造成橈動脈搏動減弱或消失。但出現率為1%~3%，很少見。

肱二頭肌腱膜：肱二頭肌腱膜起始於肱二頭肌腱，肘橫紋之下，並向內下呈扇狀覆蓋在屈肌群之上，正中神經在肘部從肱二頭肌腱膜下方穿過，有研究表明，正中神經在穿經肱二頭肌腱膜之前，其外徑小於穿出肱二頭肌腱膜後，其出現了反常性增粗。推測的原因就在於肱二頭肌腱膜的壓迫束縛，將原本橫截面呈橢圓形的正中神經，壓成了扁長條型，由此可見，肱二頭肌腱膜的壓力束縛是造成正中神經卡壓的解剖學基礎。同時正中神經穿入肱二頭肌腱膜後，走形在旋前圓肌的深面，所以它受二者的共同壓迫。當肱二頭肌腱膜增厚和緊張，深層的肱肌肥大，腱膜下血腫使腱膜與正中神經的間距變窄時，都會形成對正中神經的卡壓。

旋前圓肌：旋前圓肌位於前臂前面上部的皮下，構成肘窩的內側界，該肌有兩個頭，肱骨頭起自肱骨內上髁，此頭以肌性為主；尺骨頭，起自尺骨冠突內側緣，以腱性為主，正中神經就在兩頭之間通過。旋前圓肌肌腹肥厚以及旋前圓肌兩個頭形成的腱弓均會造成正中神經的卡壓，我們還可以看到正中神經在進入旋前圓肌深面時靠近肱骨頭，如果旋前圓肌的肱骨頭起點過高就會阻礙正中神經而造成卡壓，此外，正中神經除大多在旋前圓肌的兩頭之間穿過，也有一些人會在肱骨頭或尺骨頭穿過，所以肱骨頭和尺骨頭附近的腱性組織過多或者增厚緊張同樣會造成正中神經卡壓。

指淺屈肌腱弓：它是指淺屈肌起始部尺、橈骨之間的表面筋膜增厚而形成的弓狀結構。腱弓凹向下，厚而堅韌，正中神經從指淺屈肌腱弓下經過進入深面時，可以產生卡壓而出現癥狀。

指淺屈肌腱束：在指淺屈肌內有粗細不一的腱束，這些腱束可與正中神經平行，也可與之交叉走行，而造成卡壓。

還有一些損傷也可造成神經卡壓，急性損傷多因為前臂的前側面直接受到外力的損傷，或跌撲時，手掌撐地而前臂處於旋前位，傷後又未能及時治療，使得該出軟組織發生纖維化或腱性組織變得堅韌而卡壓；慢性損傷是指工作中長期用力屈肘或前臂用力旋前或用力屈腕、屈指使得前部所司屈肘、屈腕、屈指及前臂旋前諸肌反覆受到勞累性損傷，繼之腱性組織變得堅韌或呈纖維化變而卡壓。

除此之外，還可由於軟組織腫塊、神經源性腫瘤、前臂屈肌群囊腫等造成正中神經卡壓。

還有感染如病毒性神經炎等。

四.臨床表現與診斷

旋前圓肌綜合征的癥狀從疼痛，屈指無力，手指麻木考慮。

疼痛 病人前臂旋轉用力的勞動中感到前臂疼痛不適，其疼痛多發生在前臂和手指，並向橈側三個半手指放散，疼痛呈燒灼感，但無夜間痛。

屈指無力 患手常有屈指無力癥狀。嚴重者可出現正中神經支配的手部肌功能障礙，屈指和拇指對掌無力。

手指麻木 癥狀重者可出現橈側三個半手指麻木。

體征1.感覺檢查：正中神經分布區（包括手掌側基底部、正中神經掌皮支的支配區域）感覺異常，前臂近側壓痛。

2.運動檢查：手指屈曲，大魚際對掌、對指肌力減弱。

3.特殊檢查：

（1）Tinel征：肘部附近、旋前圓肌深面Tinel征陽性。向前臂、橈側三指半或肘部近側放射。

（2）Struthers韌帶卡壓：需結合影像。

（3）肱二頭肌腱膜激發試驗：抗阻力前臂旋後和屈肘，前臂近端疼痛加重者，為正中神經肱二頭肌腱膜處受壓。

（4）旋前圓肌激發試驗：屈肘抗阻力前臂旋前和屈腕，前臂近端疼痛加重者，為正中神經在旋前圓肌處受壓。

（5）指淺屈肌腱弓激發試驗：抗阻力中指近側指間關節屈曲，使前臂近端疼痛加重者，為正中神經在指淺屈肌腱弓處受壓。

旋前圓肌綜合征的診斷就是根據上述癥狀、體征多可以對疾病進行診斷。

五.鑒別診斷

我將從神經根型頸椎病、斜角肌綜合征、骨間掌側神經卡壓綜合征、腕管綜合征這四個病與旋前圓肌綜合征相鑒別。

神經根型頸椎病應有項部疼痛、活動受限。肩背痛等癥狀，而旋前圓肌綜合征則只有局限性前臂部疼痛。

斜角肌綜合征即下乾型臂叢神經受壓征，它是鎖骨下動靜脈和臂叢下乾在胸廓出口處受壓而引起的綜合征，它可以分為神經受壓的損傷和血管受壓的損傷兩部分，神經受壓方面，此症的上肢疼痛和麻木癥狀，多位於尺神經分布的區域，因為它卡壓的臂叢神經下乾，其向下的內側束分為正中神經和尺神經，正中神經還有外側束的組成部分，影響不大，故表現為尺神經所支配的區域影響較重，還有下乾分出的臂內側皮神經和前臂內側皮神經功能的障礙，表現為上肢內側麵皮膚感覺障礙，前臂尺側部分的屈肌癱瘓等；血管受壓方面，可做深吸氣試驗鑒別，患者端坐，兩手置於膝部，先比較兩側橈動脈搏動力量，然後讓患者儘力後伸頸部做深吸氣，並將頭轉向患側，同時下壓肩部，再比較兩側脈搏或血壓，往往患側脈搏減弱或消失、疼痛加重。相反，抬高肩部，頭面轉向前方，則脈搏恢復，疼痛緩解，提示前斜角肌綜合征。

骨間掌側神經卡壓綜合征本症無橈側三指半手指麻木感與拇指對掌功能障礙，且旋前圓肌的前臂旋前和屈肘功能正常。因為骨間掌側神經是正中神經主乾在旋前圓肌下分出的一條分支，隻支配拇長屈肌，示、中指指深屈肌和旋前方肌，它表現的應該是提物無力，拇指、示指遠側指間關節不能屈曲，使兩者不能對合。而支配旋前圓肌的功能和手部感覺的正中神經主乾和分出的魚際支並未受到卡壓。

腕管綜合征首先了解一下腕管，腕管是由腕橫韌帶及腕骨形成的一個管道。長2~2.5cm，寬約2.5cm，其頂為腕橫韌帶，其內有指淺屈肌肌腱4根、指深屈肌肌腱4根、拇長屈肌肌腱1根共9根肌腱和正中神經通過。正中神經入管後變得更扁，直接居於繃緊的腕橫韌帶下方。正常的腕管雖然不小，但肌腱、神經和血管等在其中排列十分緊密，很少有空隙，因此任何使腕管變小和管中內容物增加的因素都會造成對正中神經的卡壓。兩種疾病均可表現為手掌橈側三個半手指的麻木，魚際肌萎縮、無力，腕部與前臂疼痛，但腕管綜合征手掌側基底部感覺無異常改變，腕橫韌帶處有壓痛，腕背伸時疼痛加重，腕橫韌帶處Tinle征陽性。而旋前圓肌綜合征手掌側基底部感覺是異常的，因為支配這個區域感覺的是正中神經掌皮支，掌皮支是在腕管上方分出的一條分支，走行在腕橫韌帶淺面下行至手掌部，支配手掌基底部的皮膚。它是在腕管之外的，腕管綜合征的病因不會影響掌皮支的功能，而其之上的卡壓則會使掌皮支支配區域異常。還有旋前圓肌的Tinel陽性部位是在前臂部。

六.治 療

早期可進行局部製動，患臂休息，外用貼敷劑，配合物理治療，如微波、超短波、紅外線等，盡量避免手術治療，以免加重神經周圍的充血及水腫。

針刺可選用肘部和前臂部肌肉及其周圍的穴位如尺澤、曲池、手三裡、孔最、列缺等穴。

手法治療，可以用（扌袞）法、一指禪推法、按法、揉法等，作用於使神經卡壓的組織，目的是改善軟組織的張力狀態，恢復肌肉彈性，解除神經受壓情況。

針對旋前圓肌緊張卡壓的情況，我們可以松解旋前圓肌，以拇指按壓內上髁旋前圓肌起點的位置，另一手同時握其前臂作內外旋運動，使拇指做被動彈撥，再以拇指用力點按阿是穴。最後在松解完全後，激活旋前圓肌：醫者一手握患肢腕部，一手握患肢肘部，拇指置於肘窩內側界，在前臂旋後的狀態下做旋前的動作，但醫者握患肢腕部的手給予 30% 阻力不能讓前臂旋過去，一般情況下持續每次3～5s，連續3～5組。

以上就是我講的全部內容，希望大家對旋前圓肌綜合征有一定認識，感謝各位老師同學的收聽和批評指正。

小小講師：錢鑫

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附：針刀培訓計劃

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