臨床藥師查房，有些許疑問請問各位老師：
1、PPI的大量使用會導致痛風的發作，該患者使用為泮托拉唑80mg，bid。會不會和劑量相關？
2、老年患者長期使用阿司匹林100mg會引起上消化出血？現患者存在心衰需溶栓治療，不知道選擇什麼藥物？溶栓藥物使用後對出血又會有影響。
3、醫生認為患者的高血壓也會引起上消化道出血？使用降高血壓藥物對止血有用？現詢問血壓控制在多少合適？
4、醫生痛風發作時候選擇使用苯溴馬隆促尿酸排泄，但急性期不可以使用，臨床藥師建議使用COX-2未採納。
5、該患者使用抗生素（頭孢匹胺）是治療肺部感染還是預防上消化道出血引發的感染？醫生對抗生素使用的療程把握不準，一會是看片子治療一會又是預防出血引發的感染。其中PCT不高,CRP高。
（使用藥物詳細）
患者，男，81歲，因「間斷性解黑紅色水樣便12小時」由門診以「便血」收入院。自訴半天前無明顯誘因出現反覆解水樣便10餘次，每次量少，色黑或紅色或黑紅色兼夾，伴上腹部近心窩處疼痛，晨持續性脹痛，噁心乾嘔，燒心、呃逆，反酸，心慌、胸悶，無明顯氣促，頭昏、頭暈、乏力，無發熱、寒戰、胸痛、視物昏蒙等，納可，小便調。在家自服藥物及劑量敘述不詳。西醫診斷:1.上消化道出血（胃潰瘍？）2.慢性肺源性心臟病（慢性心力衰竭 心功能不全 心功能II-III級） 3.慢性心房顫動 4.原發性高血壓2級 極高危組 5.慢性腎功能不全。中醫診斷:便血病（氣虛不攝證）。
D1輔助檢查：2019-03-20 血細胞分析:中性粒細胞絕對值 8.9(10^9/L)↑，紅細胞計數 3.8(10^12/L)↓，紅細胞分布寬度,標準偏差 48(fL)↑，白細胞計數 11.9(10^9/L)↑，紅細胞比容 36(%)↓，血紅蛋白 117(g/L)↓，提示輕度貧血及感染；糖代謝:葡萄糖 6.28(mmol/L)↑，屬餐後血糖，意義不大；血脂1:甘油三脂 2.55(mmol/L)↑，血脂偏高；2019-03-20 肝功1:總蛋白 63.3(g/L)↓，間接膽紅素 11.5(umol/L)；肝功1:總蛋白 63.3(g/L)↓，球蛋白 18.4(g/L)↓；腎功1:尿素氮 17.10(mmol/L)↑，肌酐 202(umol/L)↑，β2微球蛋白 6.65(mg/L)↑，胱抑素C 2.23(mg/L)↑，α1微球蛋白 54.40(mg/L)↑，尿酸 615(umol/L)↑，腎功能較差，腎功能不全；腫瘤標誌物3(PSA、fPSA):總攝護腺特異性抗原 16.87(ng/mL)↑，提示攝護腺腫瘤可能；B型鈉尿肽(BNP)測定(化學發光法):B型鈉尿鈦(B型利鈉鈦) 136(pg/mL)↑，提示慢性心衰；糞便常規+隱血試驗:糞便隱血試驗 陽性(+)，紅細胞 +++(/HP)；潛血陽性提示存在出血；2019-03-20 血細胞分析:單核細胞絕對值 0.9(10^9/L)↑，中性粒細胞絕對值 6.8(10^9/L)↑，紅細胞計數 3.1(10^12/L)↓，紅細胞分布寬度,標準偏差 48(fL)↑，白細胞計數 10.2(10^9/L)↑，紅細胞比容 30(%)↓，血紅蛋白 95(g/L)↓，血紅蛋白下降，貧血較前加重以及感染；床旁心電圖：心房顫動，室性早搏；2019-03-20胸部CT,雙肺CT平掃未見明顯異常；雙側局部胸膜增厚、粘連；肺動脈乾增寬，提示肺動脈高壓；胸主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化，心影不大；雙腎類圓形低密度影，考慮腎囊腫；左腎下分點狀高密度影，考慮鈣化灶；膀胱充盈不良；攝護腺增大。
主治醫師查房後分析：考慮患者因長期口服阿司匹林腸溶片(100mg/d)抗凝治療導致胃出血，目前暫停口服阿司匹林腸溶片以及心臟用藥；嚴格禁食，預防消化道大出血。診療計劃：治療上，嚴格禁食，予靜脈泮托拉唑（80mg）Bid抑製胃酸分泌，予復方維生素3修復胃黏膜，持續24小時靜脈微量泵泵入生長抑素止血，予頭孢匹胺Bid靜滴抗感染，必要時申請輸血以糾正貧血，予口服雲南白藥粉配合重酒石酸去甲腎上腺素活血止血，同時予維生素針靜滴補充能量，維持電解質平衡等對症支持治療。
D3 危重病歷討論記錄
019-03-20胸部CT,雙肺CT平掃未見明顯異常；雙側局部胸膜增厚、粘連；肺動脈乾增寬，提示肺動脈高壓；胸主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化，心影不大；雙腎類圓形低密度影，考慮腎囊腫；左腎下分點狀高密度影，考慮鈣化灶；膀胱充盈不良；攝護腺增大。2019-03-20 血細胞分析:中性粒細胞絕對值 8.9(10^9/L)↑，紅細胞計數 3.8(10^12/L)↓，紅細胞分布寬度,標準偏差 48(fL)↑，白細胞計數 11.9(10^9/L)↑，紅細胞比容 36(%)↓，血紅蛋白 117(g/L)↓，提示輕度貧血及感染；糖代謝:葡萄糖 6.28(mmol/L)↑，屬餐後血糖，意義不大；血脂1:甘油三脂 2.55(mmol/L)↑，血脂偏高；2019-03-20 肝功1:總蛋白 63.3(g/L)↓，間接膽紅素 11.5(umol/L)；肝功1:總蛋白 63.3(g/L)↓，球蛋白 18.4(g/L)↓；腎功1:尿素氮 17.10(mmol/L)↑，肌酐 202(umol/L)↑，β2微球蛋白 6.65(mg/L)↑，胱抑素C 2.23(mg/L)↑，α1微球蛋白 54.40(mg/L)↑，尿酸 615(umol/L)↑，腎功能較差，腎功能不全；腫瘤標誌物3(PSA、fPSA):總攝護腺特異性抗原 16.87(ng/mL)↑，提示攝護腺腫瘤可能；B型鈉尿肽(BNP)測定(化學發光法):B型鈉尿鈦(B型利鈉鈦) 136(pg/mL)↑，提示慢性心衰；糞便常規+隱血試驗:糞便隱血試驗 陽性(+)，紅細胞 +++(/HP)；潛血陽性提示存在出血；2019-03-20 血細胞分析:單核細胞絕對值 0.9(10^9/L)↑，中性粒細胞絕對值 6.8(10^9/L)↑，紅細胞計數 3.1(10^12/L)↓，紅細胞分布寬度,標準偏差 48(fL)↑，白細胞計數 10.2(10^9/L)↑，紅細胞比容 30(%)↓，血紅蛋白 95(g/L)↓；
西醫診斷:1.上消化道出血（胃潰瘍？）2.慢性肺源性心臟病（慢性心力衰竭 心功能不全 心功能II-III級） 3.慢性心房顫動 4.原發性高血壓2級 極高危組 5.慢性腎功能不全
病例討論：住院醫師發言：根據患者癥狀，查體及相關檢查，診斷為消化道出血明確，胃鏡檢查可明確出血原因，但因年齡較大且患有慢性心臟疾病史，胃鏡檢查受限，根據患者長期口服非甾體類藥物，未規律注意飲食及規律口服抑酸護胃藥物，更易引發消化道潰瘍並出血；長期肺心病、高血壓病加之突然消化道出血致內源性分泌失調以及腎臟灌注不足導致身工鞥不全加重，目前治療原則應分清輕重，以止血為先，若血止不住則護腎養心也是枉然，故應繼續給予護胃抑酸，止血，維持電解質平衡等對症支持治療。
某主治醫師發言：此患者診斷消化道出血明確，引起出血原因如下一、長期患潰瘍性疾病：潰瘍性疾病在受到外界或內部刺激時，很容易誘發出血，給患者帶來威脅，胃鏡檢查對出血部位與病因常可作出迅速而正確的診斷，條件允許示已列為首選檢查方法。血管病變：主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張症。結合患者病史及檢查，出血病因更趨於因長期口服阿司匹林腸溶片或其他自服的針對痛風性關節炎的止痛藥如「布洛芬、秋水仙鹼」等導致消化道粘膜受損，進而發生急性出血，但因患者心腎功能較差，止血禁食同時應調整補液量於1000-1500ml，且出血量大時禁用腦垂體後葉素，減少心肌梗死等心臟病風險。
科室綜合意見 ：某副主任醫師總結髮言：臨床上引起消化道出血原因有多種，1、幽門螺旋桿菌（HP）感染，HP感染是消化性潰瘍主要發病原因，胃潰瘍HP檢出率約70%-80%，十二指腸潰瘍HP檢出率約90%，其導致消化性潰瘍的確切機制尚不明確，故此病人應當完善幽門螺旋菌感染檢查； 2、非甾體類抗炎葯（NSAID），具有代表性的藥物為阿司匹林等，在長期服用NSAID患者中，約10%-25%可發現胃或十二指腸潰瘍，約有1%-2%患者發生出血，主要因抑製環氧合酶1二導致胃黏膜損傷；結合此患者病情無特殊用藥情況，不考慮此病因；3、急性應激反應，如急性腦出血管事件引起Cushing潰瘍，大面積燒傷引起Curling潰瘍，均可引起消化道出血；不考慮此原因；4、吸煙、飲酒，飲食不慎等因素可使潰瘍發病率增高，並影響潰瘍癒合和促進潰瘍複發。此患者病史較長，加之飲食不慎損傷胃黏膜，目前已無明顯活動性出血，中醫方面：患者以"解黑便"為主訴，屬中醫"血證之便血"範疇；此患者長期飲食不慎損傷脾胃，脾胃虛弱，中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸，故而便血；中氣虧虛，氣血生化不足，故而神疲乏力，頭昏；舌質淡，苔薄白，脈細為氣虛之象，綜上所述，中醫辨證為氣虛不攝。
D5 患者訴：解大便3-4次，每次量少，未見明顯黑便，無胃痛、燒心、呃逆、反酸及噁心乾嘔，偶感頭昏、頭暈，左下肢拇指關節處紅腫疼痛，軟食，小便正常。血細胞分析:單核細胞絕對值 1.0(10^9/L)↑，單核細胞百分比 11(%)↑，中性粒細胞絕對值 7.3(10^9/L)↑，中性粒細胞百分比 77(%)↑，紅細胞計數 3.4(10^12/L)↓，紅細胞比容 31(%)↓，血紅蛋白 107(g/L)↓；糞便常規+隱血試驗:糞便隱血試驗 陽性(+)，白細胞 ++(/HP)，紅細胞 ++(/HP)，巨噬細胞 +(/HP)；腎功1:肌酐 209(umol/L)↑，β2微球蛋白 5.44(mg/L)↑，胱抑素C 1.70(mg/L)↑，尿酸 681(umol/L)↑；電解質、C反應蛋白無異常；患者目前病情平穩大便潛血提示仍存在少許出血，今日繼予雲南白藥口服化瘀止血並活血；患者腎功能較差，今日予口服金水寶膠囊、海昆腎喜膠囊進一步改善腎功能。
D6 患者腹瀉，昨日解黃色稀水樣大便10餘次，每次量少，無腹痛、裡急後重、血便，無胃痛、燒心、呃逆、反酸、噁心嘔吐，自訴下肢踝關節處疼痛，無紅腫發熱，流質飲食，夜間小便頻數。查體：一般情況尚可，胸廓對稱呈桶狀，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯乾、濕性羅音。肺部叩診過清音，肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別在第7、9、10肋間，心界叩診擴大，心率100次/分，律不齊，呈慢性房顫心律，各瓣膜聽診區可聞及病理性雜音。舌淡紅，苔薄白，脈弦。腎功1:肌酐 201(umol/L)↑，β2微球蛋白 6.24(mg/L)↑，胱抑素C 1.83(mg/L)↑，尿酸 577(umol/L)↑；糞便常規+隱血試驗:糞便隱血試驗 陽性(+)，白細胞 ++(/HP)，紅細胞 +(/HP)；尿常規正常。胸部CT：兩肺散在炎症（部分為慢性炎症）；心臟增大；冠脈及主動脈瓣鈣化；肺動脈增粗；左側胸壁肩胛下角旁軟組織腫塊，建議胸部增強CT檢查。根據複查結果，以及近日來連續發熱2天，考慮患者肺部感染及存在急性腸炎，今日予調整頭孢匹胺為2g/次，囑患者清淡飲食，並完善血培養以指導抗生素使用，予靜脈清開靈注射液加強消炎解毒清熱治療；因感染、腹瀉、發熱，現患者心衰較前加重，今日予口服螺內酯片以利尿，減輕心臟負荷，根據小便量調整利尿方案，囑患者少活動，避免受涼、受風；血鈉及氯低給予靜脈濃氯化鈉靜滴以維持電解質平衡；若腹瀉則囑繼續口服蒙脫石散止瀉，必要時予適當能量補充，繼觀病情變化。
D10
今晨查房，患者訴：無黑便，左下肢踝關節以下腫脹疼痛、麻木較前減輕，活動稍欠利，納眠可，小便頻數量多。查體：一般情況尚可，胸廓對稱呈桶狀，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯乾、濕性羅音。肺部叩診過清音，肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別在第7、9、10肋間，心界叩診擴大，心率101次/分，律不齊，呈慢性房顫心律，各瓣膜聽診區可聞及病理性雜音。舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：經完善下肢血管超聲檢查，患者下肢血管有血栓形成，但結合B型尿鈉肽，患者目前心衰加重，無法進一步溶栓治療；現根據患者病情，告知患者家屬以下情況：1.血栓形成可致四肢供血不足，嚴重導致患肢壞死；2.若栓子脫落身體各處臟器如心臟、腦、肺等導致心肌梗死、腦梗死、肺梗死等加重病情，危急生命。
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