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一文讀懂:慢性腎小球腎炎

醫康行推文(yikangxing01)

一、什麼是慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎也叫慢性腎炎,是以蛋白尿、血尿、高血壓為基本臨床表現的一組腎小球疾病。病情緩慢進展,如果遷延不愈就會導致腎功能損傷,嚴重出現腎功能衰竭、尿毒症。

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二、慢性腎炎的病因和分型

根據發病原因,我們把腎炎分為原發性腎小球腎炎和繼發性腎小球腎炎:

原發性腎小球腎炎是指沒有明確病因而發生的腎炎,而繼發性腎小球腎炎是其他疾病導致的腎炎,比如糖尿病、高血壓病、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、血管炎等疾病導致的腎炎。一般情況下,如果不特意說明,我們常說的腎炎指的就是原發性腎小球腎炎。

原發性腎炎雖然沒有明確的病因,但大多是呼吸道、消化道、尿道感染而誘發,並且因為感染而加重。

慢性腎小球腎炎的 「 炎症 」 不是細菌、病毒等微生物引起的感染性炎症,而是呼吸道、消化道、尿道感染後誘發自身免疫損傷導致的無菌性炎症,也就是說,自身的免疫系統損傷自身的腎小球。

最常見兩種類型:

1 、循環免疫複合物型:

這一類型引起 IgA 腎病。

IgA 是一種免疫球蛋白,主要分布在呼吸道和消化道粘膜,類似於 「 邊防軍 」 ,司職表面免疫,相當於人體防禦的第一道防線。反覆的呼吸道或者消化道感染,人體就會產生大量和入侵者同歸於盡的IgA複合物。

感染複合物隨血液循環流到腎臟,因為複合物的分子量較大,無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那裡,人體的免疫系統在清理這些複合物的同時誤傷了腎小球濾過膜。

2 、原位複合物型

這一類型引起膜性腎病。

環境中的某些汙染物,比如PM2.5 ,或者某些病毒感染,進入人體後改變了腎臟濾過膜的特性,人體的免疫系統誤認為「 變性 」的濾過膜是外來物而予以清除,清除的同時損傷了腎小球濾過膜。

上述兩種類型無論哪一種類型,都有自身免疫的參與,所以慢性腎小球腎炎大多需要激素治療,激素可以抑製免疫系統而控制疾病的發展。

除了最常見的IgA腎病和膜性腎病之外,根據腎臟病理,慢性腎炎還有微小病變、非IgA系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化等其他類型,不同類型的腎炎治療方法和預後都是不一樣的,所以慢性腎炎一般都要腎穿進行病理學分型,然後結合尿蛋白定量進行精準治療。

臨床上,慢性腎小球腎炎有時候像個「 雜物桶 」 。只要檢查發現蛋白尿、血尿、高血壓等,沒有明顯的糖尿病、過敏性紫癜等病史者,一般臨床先診斷為原發性腎小球腎炎,當經過免疫學檢查、腎臟病理學檢查等深度檢查後發現其他原因時,再從這個 「 雜物桶 」 中撿出來做出其他診斷。

三、慢性腎炎有哪些表現

1 、蛋白尿:

腎臟就像人體的「 篩子 」,如果腎小球濾過膜損傷,血液中的蛋白質就會漏出到尿裡形成蛋白尿。尿蛋白是腎臟疾病早期而且明確的指標,出現蛋白尿基本上可以認定腎臟出了問題。

早期,尿中少量的蛋白往往沒有任何感覺,大多是體檢時發現。如果尿尿時出現泡沫,似乎還漂著 「 油 」 花,甚至像啤酒一樣,那可能尿裡面的蛋白就比較多了,腎臟損害到了一定的程度。

關於蛋白尿的檢查,大致有三種方法:

一是定性檢測:也就是尿常規檢查,隨便取一次尿就可以檢查,如果顯示蛋白「+」,意思是尿蛋白陽性,「2+」 、「3+」 、「4+」當然是尿蛋白越來越多。

二是尿蛋白肌酐比值。和尿常規一樣,也是隨便留一次尿就可以。尿蛋白肌酐比值是尿蛋白檢測中敏感而準確的指標。

三是定量檢查:留24 小時的尿做尿蛋白定量檢測,正常值為<0.15g/24 小時,大於這個數即為蛋白尿,如果≧3.5g/24 小時,則定義為大量蛋白尿。尿蛋白定量檢查更準確,而且還可以量化,是腎內科專業必做的項目。

2 、血尿:

尿液離心,然後取沉渣做顯微鏡檢查,如果每高倍視野下紅細胞數超過3 個,才定義為血尿,我們稱「 鏡下血尿 」。達不到這個標準,尿潛血3+都不一定是血尿。

如果尿中有大量的紅細胞,肉眼就能看出來,像「 洗肉水「一樣,甚至更重的就像鮮血,還可以看到血凝塊,我們稱之謂「 肉眼血尿 」 。

如果明確是血尿了,還要做相差顯微鏡檢查,看紅細胞的形態,以區分血是來自於腎臟,還是來自於腎外。來自於腎臟的紅細胞,因為通過腎小球濾過膜時被擠壓變形,紅細胞大多是畸形的。

3 、高血壓:

腎臟缺血或者受到損傷後,腎臟就會分泌一種物質叫「 腎素 」,腎素會激活一個系統稱腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統,這如同激發了多米諾骨牌而引起血壓升高,我們稱腎性高血壓。

高血壓與腎臟病常常相伴,如影隨形,狼狽為奸。一方面,高血壓可以導致腎損害,另一方面,腎臟疾病往往出現高血壓,高血壓又進一步加重腎損害。據統計,60% 的腎小球腎炎和 90% 慢性腎衰竭都會出現高血壓,腎性高血壓的血壓往往很高,而且很難控制。

4 、水腫:

水腫是腎臟病特徵性的表現。有人水腫是眼皮腫,有人水腫是腿腫,二者是不一樣的。我們將水腫分成腎炎性水腫和腎病性水腫。

腎炎性水腫是由於體內的鈉鹽多、水多造成的,水腫主要發生在疏鬆的部位比如眼瞼、面部,往往伴有高血壓,常見於腎小球腎炎,所以叫腎炎性水腫;

腎病性水腫是由於血蛋白低、水分漏到了血管外造成,水腫往往發生在位置低的部位比如小腿,臥床者還可發生在臀部、大腿,往往同時還要胸水、腹水,常見於腎病綜合征,所以叫腎病性水腫。

如果長期腎病,腎功能下降了,還會有以下表現:

5 、血肌酐增高:

血肌酐增高是腎功能損害的標誌,早期腎臟病血肌酐正常,一旦增高,表示腎損害到一定程度。

6 、貧血:

慢性腎臟病,腎臟分泌的促紅細胞生成素減少,紅細胞生成障礙,就會出現貧血,是慢性腎病的伴隨癥狀,而且貧血的嚴重程度常與腎功能減退的程度一致。

7 、鈣磷代謝紊亂:

也就是常說的腎性骨病。

我們都知道皮膚經太陽照射後產生 Vit D,其實這個 Vit D是沒有活性的,需經過腎臟加工後才能變成活性的Vit D 。腎功能受損以後,活性Vit D缺乏,鈣吸收障礙,而且丟失增多,就會出現缺鈣、高磷、骨質疏鬆、病理性骨折等一系列問題。

四、慢性腎炎如何治療?

慢性腎炎的治療措施包括抑製免疫(對因治療),嚴格控制血壓,降低蛋白尿,延緩腎臟病進展等。

1 、抑製免疫:

前面已經提到,由於自身免疫參與了慢性腎炎的病理過程,所以慢性腎炎常需要免疫抑製治療。

慢性腎炎的激素治療是有嚴格規範的:什麼情況下用?用多大量?用多長時間?如何減量?指南都有明確的規定,比如 IgA 腎病的疾病進展較快,更容易出現腎功能受損,所以抑製免疫治療應該更積極,一般建議,尿蛋白定量≥1g/d,或者病理出現新月體,就應該使用激素治療;而膜性腎病,尿蛋白定量≥3.5g/d 才考慮使用激素。激素的使用劑量為潑尼松1mg/kg/d,或者甲潑尼龍以0.8 mg/kg/d,足量治療1~3個月後劑量遞減。

病情嚴重或者病情進展較快者,可以先激素衝擊,再口服治療。

對許多類型的腎炎比如 IgA 腎病、膜性腎病及繼發性的狼瘡性腎炎等,在激素治療的同時,還需要聯合使用免疫抑製劑治療,比如環磷醯胺、環孢素A 、他克莫司等。

2 、嚴格控制血壓、降尿蛋白:

降壓治療既可抑製高血壓對腎小球的損傷,又可顯著延緩腎病的進展,而且普利類或者沙坦類降壓藥還具有降尿蛋白的作用。首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI,普利類)或者血管緊張素受體阻斷劑( ARB,沙坦類)降壓藥,劑量可用至降壓劑量的2~4 倍。

此外,多數患者需服用2種或多種藥物來控制血壓,常聯合的藥物有長效鈣拮抗劑,以及利尿劑、β- 受體阻滯劑和其他降壓藥。

3 、消腫:

給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑,可排除體內多餘的液體,有助於控制血壓,與 ACEI 或 ARB 聯合使用可增加降壓療效。

4 、調整生活方式:

減少鹽的攝入,清淡飲食,平衡膳食,勿暴飲暴食;適當多飲水、不憋尿;堅持鍛煉,控制體重;避免感冒,避免鏈球菌感染,對咽炎、扁桃體炎要用抗生素徹底治療,必要時切除扁桃體。

對腎功能下降的患者,應該低鹽、低脂、優質低蛋白飲食,每日蛋白的攝入量為 0.6~0.8g/kg ,可以選用牛奶、雞蛋、精肉等優質蛋白,大豆蛋白也是優質蛋白,也可以適量食用。

對嚴格優質低蛋白飲食而經濟條件允許者,可以服用復方 α 酮酸,既補充必需氨基酸,減輕腎臟負擔,又結合尿素氮,改善蛋白質的代謝。

5 、避免濫用藥:

一些所謂的 「 保腎 」 葯不但無用甚至可能有害,慢性腎炎患者應避免濫用藥物,這一點非常重要,但常常被忽略。

應盡量減少解熱止痛藥(非甾體類消炎藥)、氨基甙類抗菌素、含馬兜鈴酸和重金屬的中藥等藥物的使用。絕大部分感冒藥中含有解熱止痛藥,所以,感冒用藥一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃藥,合併細菌感染後可以使用抗菌素。

6 、嚴格控制血尿酸:

長期的高尿酸也導致腎損傷,降尿酸可以延緩腎臟病的進展。應將血尿酸控制在 360μmol/L 以下,推薦使用非布司他、苯溴馬隆等藥物。

7 、控制血糖:

糖尿病也會增加腎小球負擔,加重腎損傷,所以,慢性腎炎患者應將糖化血紅蛋白控制在 7% 以下。

8 、控制血脂:

慢性腎炎患者血膽固醇水準常有增加,可給予他汀類降脂葯。

9 、糾正腎性貧血:

皮下注射重組人紅細胞生成素,口服鐵劑,如果貧血較重,可靜脈補充鐵劑,嚴重者還可以輸注紅細胞。

10 、糾正鈣磷代謝障礙:

補鈣,補充維生素 D ,病情較重者可給降磷葯或者擬鈣劑。

概況起來,慢性腎炎的治療就是對因治療 + 嚴格控制血壓 + 對症治療。


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