康復直通車丨全程營養管理模式對腦卒中患者早期康復的影響

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腦卒中是一組常見的腦血管疾病，發生和轉歸是多因素的，腦卒中後患者意識障礙、吞咽困難、胃腸道蠕動減弱等導致機體的營養攝入障礙，嚴重影響患者疾病的近期和遠期的康復預後。儘管適當的藥物可以有效防治腦卒中的發生、發展，但不可否認大多數情況下，營養是重要的前提條件。隨著對腦卒中患者康復研究的深入，雖然醫護人員也比較重視對卒中患者的營養支持，但對營養支持的規範使用缺乏較好的管理模式，致使卒中患者的營養狀況改善不理想，康復效果也達不到較滿意的效果。四川省綿陽市中心醫院（以下簡稱「我院」）以全程營養管理模式對腦卒中患者營養進行管理，收到了較滿意的效果。現報導如下：

一、資料與方法

選取2012年1月～2014年1月在我院治療的腦卒中患者共168例，將其分為觀察組（90例）和對照組（78例）。納入標準：①診斷均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議製訂的卒中診斷標準，並經CT或MRI證實。②24h生命體征穩定。③營養風險篩查（NRS2002）評分≥3分。排除標準：合併存在影響吞咽功能的周圍神經肌肉病及帕金森病等，存在嚴重的惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患肝腎功能障礙及肺部疾病患者，並排除語言理解困難及不配合的患者。觀察組90例，腦出血22例，腦梗死68例；男48例，女42例；平均年齡（61.80±8.27）歲，平均病程（2.59±2.11）d。對照組78例，腦出血20例，腦梗死58例，男40例，女38例，平均年齡（61.91±9.90）歲，平均病程（2.40±1.62）d。兩組腦卒中患者一般資料如年齡、性別、病症及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組患者均按腦血管病常規治療和護理。出血性卒中治療以穩定血壓、必要的降低顱內壓為主；缺血性卒中治療以抗血小板聚集或抗凝為主；護理均以嚴格執行醫囑、觀察生命體征、預防併發症、體位護理、健康教育為主。觀察組在此基礎上實施全程營養管理模式，即入院後24h內責任護士使用2002年被歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具（NRS2002）對卒中患者進行營養篩查，其中體重指數（BMI）測量方法採用邱曉佳等使用的方法，考慮到東西方人群身高和體重的差異，採用陳春明推薦的標準，即營養不足時BMI＜18.5kg/m2。當NRS2002評分≥3分，報告營養師、神經專科醫師，根據患者的病情輕重，有無併發症，能否正常進食、消化吸收功能，體重、血脂、血糖、電解質等情況，與患者或家屬共同製訂個體化的營養乾預方案。包括營養支持的途徑、食物的種類、性狀、量；進食的次數、具體時間安排等個體化的營養護理。乾預開始的前3d，每天至少進行1次評估，3d後每周2～3次評估，根據患者的進食、機體耐受程度及生化指標進行調整，製訂適合患者的營養方案。24h內完成各項指標的檢測，乾預4周。

二、結果

乾預2周後，觀察組各項指標值優於對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），乾預4周後觀察組各項指標值明顯優於對照組，兩組差異有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表1。

乾預4周後GSC、NIHSS評分比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），ADL評分兩組差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

三、討論

有研究顯示，急性腦卒中患者入院時營養不良發生率為11.4%，雖然入院後採取多種營養措施，2周後營養不良發生率仍然增加至24.6%。近年來，如何規範腦卒中患者的營養支持受到了眾多專家學者們的關注。有研究顯示，個體化的營養支持可降低併發症的發生率。因此，本研究對卒中患者實施營養風險評估，由醫師、護士、營養師、患者或家屬共同參與製訂營養支持方案，並動態評估，及時調整方案的全程營養管理模式，旨在探討全程營養管理模式對卒中患者康復的影響。

根據表1資料顯示，卒中患者在乾預2周後，觀察組各項營養指標與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），4周末進行比較，觀察組顯著優於對照組（P＜0.01），說明全程營養管理模式能改善卒中患者的營養狀況。主要是由於患者的營養風險評估較全面，而傳統的飲食護理由護理人員完成，目前護士營養護理行為具有片面性和不連續性、缺乏有效的篩查工具及評估指南、護士自身營養知識不足及對此方面的態度等都影響護士的營養護理行為，致使腦卒中患者在營養管理方面得不到系統而行之有效的營養支持。

全程營養管理模式使用了NRS2002作為入院營養風險評估工具，臨床研究顯示，用其進行營養風險篩查，34.88%的患者有營養風險，在住院患者中普遍適用，具有簡便、良好的前瞻性、無創、費用低等特點，容易被繁忙的護士所採用，能引導護士從更細的方面關注患者，促進部分護士加強自身營養方面知識的學習，提升護士的營養護理行為能力；還增進了護理人員與神經專科醫師、營養師交流與合作，增強了護理人員的團隊意識。在評價中既有半衰期長的血清ALB，又有半衰期較短的血清PA作為營養生化評價指標，還參考了患者的BMI，有利於臨床及時調整營養乾預方案，既保證了卒中患者營養支持的規範性，又滿足了不同個體的營養需要。

患者或家屬參與製訂營養方案，既增加了營養方案的可行性，又密切了護患關係。根據表2資料顯示，在乾預4周後，GSC、NIHSS評分觀察組較對照改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組ADL評分比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），說明卒中患者實施全程營養管理模式能促進腦卒中患者神經功能的恢復，主要是由於全程營養管理模式改善了卒中患者的營養狀態。有研究顯示腦卒中後NIHSS評分與患者的營養狀態顯著相關。在腦卒中患者病程並發消化道出血、感染、腎功能障礙；脫水劑、激素等的應用引起的水、電解質紊亂；重症患者的禁食等原因引起嚴重的營養不足，可導致機體缺乏足夠的熱能、磷脂和維生素、必需氨基酸等，而營養不良是腦卒中後感染等併發症的促發因素，也是影響患者神經功能和生活功能的重要原因之一，由此可見腦卒中和營養不良之間存在著相互影響，改善卒中患者的營養狀況對卒中患者的康復是非常重要的。

綜上所述，全程營養管理模式對腦卒中患者的動態評估、全面評價、及時調整營養方案，不僅改善腦卒中患者的營養狀態，還減輕了卒中患者的神經功能缺損，促進了患者的康復。

作者：嶽濤段勁峰王小平張芸楊棟羅敏