營養支持是指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括腸內營養(EN)和腸外營養(PN)。EN是指通過消化道給予營養素，根據組成不同分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型製劑。根據給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。PN是經靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的配套分子水準的營養素。PN為無法或經胃腸道攝取和利用營養物不足的患者提供維持能量需要和期望維持臟器功能的主要營養素。
營養支持的內涵包括3個部分：補充、支持和治療。(1)營養補充：可用口服、管飼或靜脈營養補充；(2)營養支持：如有營養風險的患者、手術後不能進食預測大於5d的患者；治療性營養支持，一般指在疾病的治療中證實有改善結局作用的藥理營養素(如合適劑量的谷氨醯胺雙肽、ω-3脂肪酸製劑調節ω-3與ω-6脂肪酸比例)，或者如重型短腸綜合征必須用PN或EN治療以維持營養素的平衡。由於大多數情況屬於營養支持，故國際和國內大多數醫療部門仍用營養支持組(室／中心)的名稱。目前營養支持早已不再局限於外科，而逐漸成為一門為臨床各科服務，並涉及多個學科的交叉學科。
何時及如何給予患者營養支持?
雖然，美國以1967年全美外科醫師大會上Dudrick等?報導靜脈營養為起點，靜脈營養在美國臨床實用為43年，有詳細的臨床研究報導為42年l2；我國以1978年全國外科大會上蔣朱明等報導靜脈營養為起點，為32年；在國內外醫療部門也把腸外、腸內營養作為標準醫療技術之一；腸外、腸內營養也列入了主要歐、亞、美洲國家的醫療保險體系，但是對於營養支持改善結局的客觀臨床研究證據仍然不夠。
早年的靜脈營養絕大多數用於重症患者，適應證和效果比較明顯?。腸內要素營養和靜脈營養的論文發表於1979年，是正式發表的規範應用腸內營養的文章，被Medline收錄(PMID：121800)；上海吳肇漢等和南京鄒忠壽等在1979年分別報導靜脈營養在外科和兒科的應用。但國內外在發展和普及後，均出現何時用營養支持的適應證問題。1991年，《新英格蘭醫學雜誌》發表的由美國退伍軍人管理委員會協作組完成的隨機對照研究(RCT)，對比觀察圍手術期患者分別接受PN和5％葡萄糖鹽水補充電解質和基本糖的需要，結果顯示術後30d內PN組較對照組並發感染的機會增加，而對照組非感染性併發症(如腸瘺)相對高些；進一步分析顯示，營養評定接近正常或輕度營養不良患者接受PN術後感染率增加，而有嚴重營養不良的患者接受PN，非感染性併發症比對照組明顯減少，卻並無感染性併發症的增加。因此，研究者認為隻應對有營養不良的患者應用PN。該研究發表後引起廣泛重視併產生明顯影響，雖然有報導美國的患者比較喜歡PN，但PN在美國的應用仍然減少，例如2008年的美國Baltimore教學醫院中PN應用率低於中國北京教學醫院的應用率。
系統評價是用於評價臨床證據的較好工具，隨著循證醫學的發展，系統評價被用於解決臨床問題。美國胃腸病學會發布的對PN的系統評價目前匯總單個研究最多，並得到Ia類證據，其所檢索論文的時間跨度長達25年(1974至1999)，共納入109個RCT研究報告，納入標準明確要求必須是RCT研究，且至少報告1項臨床結局。美國胃腸病學會報導顯示，PN對死亡率和總併發症發生率無影響，但PN組感染併發症發生率明顯高些，絕對危險差值為+5％，相當於接受PN的每20例患者即可導致1例額外的感染。在無脂肪乳(或脂肪供能<15％)PN的亞組分析中顯示，研究組感染率顯著增高。當年的研究表明對於無明顯營養不良的患者，圍手術接受PN會導致感染和代謝併發症的增加，增加不必要的醫療費用。
20世紀90年代到21世紀初，國際上不少作者以有無營養不良作為是否給予營養支持的主要依據之一。但對營養不良的評定方法仍然有不同意見，而且缺乏客觀的與改善結局有關的證據。其中體重指數(BMI)是評價營養狀況的單一指標中被認為較有價值的一種，1997年WHO發表全球肥胖症報告時，使用BMI>25作為診斷肥胖症的主要標準。我國的調查研究以18.5ks/m為低體重切割點。
除單一指標外，20世紀中還開發出較多的複合營養評定方法，如1987年的按主觀評定的「主觀全面評定」、1994年的為老年人的「微型營養評定」和2000年的為社區人員的「營養不良通用篩查工具」等。直到2002年，對於住院患者中應該使用何種方法缺乏適當的循證研討。原因在於，上述方法對營養缺失與住院患者的結局無客觀的證據聯繫，對患者是否可從營養支持中獲益也缺乏RCT結果的支持。以Kondrup為首的歐洲腸外腸內營養學會工作小組根據近20年國際發表的128個RCT進行系統評價，開發了營養風險篩查2002(NRS2002)方法(也稱工具)。這是國際上第1個採用循證醫學方法開發的為住院患者進行營養風險篩查的工具，在2002年歐洲腸外腸內營養學會大會上報導此方法，向全體歐洲腸外腸內營養學會成員推薦為住院患者的營養風險篩查方法。2003年該論文發表在《Clinical Nutrition)。2004年12月，中華醫學會腸外腸內營養學分會成立後的第1次常委會決定成立相應的協作組，由我國東、中、西部的醫師、營養師、護師自願參加。經歷了大小不等的23次「工作坊」和許多次「共識研討會」，通過大量的工作實踐，提高了我們的研究和實際的認知，在「分會」的指南和規範中具體推薦了此方法。
NRS是指與營養有關的缺失對患者結局不利影響的風險，營養風險不是指要發生營養不良的風險。NRS2002的特點結合了3方面的內容：(1)疾病嚴重程度部分；(2)營養缺失部分；(3)年齡影響部分。其中營養缺失部分包括3個方面：(1)比較長時間的營養缺失在BMI方面的表現(按我國研究，18.5kg／m為切割點)；(2)近期體重變化；(3)近期食物攝入變化。三者中有1項達到3分即有營養風險，結合臨床需要制定營養支持計劃。
Kondrup等建立的NRS2002方法採用評分的方法對營養風險加以量度，應用統計學分析，切割點為3分。≥3分時，患者有營養風險。圖1通過對128個RCT系統評價繪製，可說明營養支持對有無營養風險患者的臨床結局的影響。若將營養支持應用於具有營養風險(NRS評分≥3分)的患者，有改善臨床結局(併發症發生率降低、住院時間減少等)的RCT多於未改善結局的患者；而在無營養風險(NRS評分<3分)的患者，結果則相反。表明不能認為給予營養支持對全部患者都是有幫助的，少部分有疑問的患者，尚需要進一步做營養評定。
對有營養支持適應證的患者，需建立營養液輸入通道、各種處方的設計、安全的輸入技術，需要監測多種指標、臨床觀察有無併發症，需要考慮如何貫徹腸外腸內營養的結合使用。出院時應評價有關結局的指標，同時還應分析藥物經濟學有關的資料。與營養風險相比，營養不良的範圍與營養風險有所不同，不包括將要發生的手術打擊等尚未發生的情況。我們在6個專科的大量臨床實踐中，在描述性研究階段的工作中，觀察到有營養風險的患者中近一半未接受營養支持，在無營養風險的患者中，有相當一部分患者仍然應用營養支持，在外科方面較為明顯。
對有營養風險患者給予營養支持，有利於改善患者結局?
NRS2002是基於以往營養支持和臨床結果分析的一種新型營養篩選系統。在一項前瞻性隊列研究中，根據NRS2002評價營養支持(PN和EN)對有營養風險患者感染性併發症發生率的影響，顯示營養支持組總併發症發生率與無營養支持組相比明顯降低，主要由於感染性併發症的發生率降低¨。以往研究表明營養不良導致一系列有害物質使免疫系統受損從而使感染性疾病的易感性增加。因此，營養不良患者給予必需營養物質的支持，有可能減少感染性併發症。
分別分析PN和EN效果時發現，接受EN患者與未接受營養支持患者相比，併發症發生率顯著降低，甚至對兩組腹部大手術分布不均調整後，PN組和無營養支持組的併發症發生率無差異。與Kondrup等在NRS2002驗證研究方面結果一致，表明切割點(截斷點)3為EN研究、切割點(截斷點)3．5為PN研究提供了較佳辨別。在約翰霍普金斯醫院營養支持組併發症發生率顯著降低。在兩家中國醫院發現感染性併發症有降低趨勢，但差異未達到統計學意義¨，很可能這是由於PN在兩家中國醫院營養支持組中代表多數情況，而在約翰霍普金斯醫院中EN比PN更為普遍。
另外，對入院前1周經口攝食少於需要量75％的有營養風險患者小組分析(根據NRS2002攝食減少分數≥1)，3家醫院各家營養支持組與無營養支持組相比，感染性併發症發生率顯著降低ll。從NRS2002組成上可以看出營養狀況評分取決於明顯的近期體重減輕和經口攝入量減少的患者，也可稱之為「亞急性的營養缺失」。多數有營養風險的患者經口攝入量明顯降低(688／827)，但有些存在營養風險患者歸為因疾病(尤其是癌症)引起體重減輕(139／827)營養狀況受損，其體重減輕可能是激素水準改變和細胞因子異常而非營養問題引起的代謝改變，在這種情況下，患者可能很少從PN或EN支持中獲益。Kondrup等研究還顯示多數營養支持後效果明確的研究報告的特點是經口攝人量減少而非體重減輕。為評價存在營養風險患者營養支持對併發症發生率的影響與其他變數相對照，對NRS≥3分患者行多元對數回歸分析，表明營養支持是一種保護性因素，而調整混雜因素後疾病嚴重程度和營養狀態損害相對總併發症發生率和感染性併發症發生率是種危險因素(表1)。
這一結果證實營養支持對臨床結局改善的效果，同時表明營養狀況受損程度和疾病嚴重程度與臨床結局有關，與Kondrup等研究結果一致。無營養風險患者營養支持對併發症發生率的影響也進行了評價。有營養支持和無營養支持患者併發症發生率差異無統計學意義，即經NRS2002確定的無營養風險患者，不給予PN或EN並不增加併發症的發生率，而節省了醫療費用。約翰霍普金斯醫院比兩家中國醫院患者的住院時間(LOS)明顯縮短。在美國，LOS縮短與保險政策、預支系統從住院到手術時間縮短、新技術的應用等有關。我國對營養支持對LOS的影響在各家醫院分別進行了分析，結果顯示有營養風險患者中，營養支持組和無營養支持組差異無統計學意義，可能由於LOS依賴疾病嚴重程度、營養狀況、總的內科或外科治療、患者選擇權和醫療保險政策等的綜合影響，有些經營養支持改變，有些未發生改變。因此，Kondrup等建立了營養出院指數(NDI)用來測定認為對營養支持敏感的部分LOS，稱之為LOSⅢⅥ，在今後的研究中可以考慮應用。NDI由3個客觀條件組成，包括能大小便自理、無發熱和無需靜脈通路。滿足這3個客觀條件，患者定義為營養意義上的可以出院。可能LOS在將來研究中可用來評價營養支持對LOS的影響。以上內容來自一項前瞻性隊列研究，今後還需要更大的病例組的研究結果，更有說服力。進一步研究還將包括「營養風險、不良、支持、結局與成本效益比」等更加全面的內容。
另外，計劃中的「手術後患者用魚油乾預是否改善結局」的隨機對照研究不存在倫理問題，過去已經有203例的研究結果。將來可能有更多的患者參加新的多中心研究，可以通過新的隨機對照研究，得到「調整ω-3與ω-6比例」對「營養風險、營養支持、結局改善與成本效益比」的進一步證據。
作者：蔣朱明 於康 李海龍
作者部門：中國醫學科學院 北京協和醫學院
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