CHESS之聲丨門靜脈高壓1905月評

各位專家同道好，在本期門靜脈高壓1905月評中，我們將分享19年04月期間PubMed發表的門靜脈高壓診療領域6篇文獻（診斷監測3篇、多學科治療3篇）。

?點擊左下角「閱讀原文」，瀏覽文獻全文

本期CHESS特邀月評專家：解放軍總醫院第五醫學中心青少年肝病科張敏教授、中山大學腫瘤醫院肝膽胰科李少華教授、海軍軍醫大學長海醫院消化內科蔣熙。

1、特發性非肝硬化門靜脈高壓患者的腹部手術：一項多中心回顧性研究

Elkrief L, Ferrusquia-Acosta J, Payancé A, et al. Abdominal surgery in patients with idiopathic noncirrhotic portal hypertension: a multicenter retrospective study. Hepatology 2019

在特發性非肝硬化門靜脈高壓（INCPH）患者中，關於腹部手術發病率和死亡率的數據很少，近期發表在Hepatology雜誌的一項回顧性研究對VALDIG網路中接受腹部手術的INCPH患者進行了分析。

該項研究中，來自瑞士、西班牙、法國等國家的研究者共納入了44例經活檢證實為INCPH的患者，其中25例（57%）患者有≥1種與INCPH相關的肝外疾病，16例（36%）有腹水病史，這些患者共接受了45次手術，包括30次小手術和15次大手術。

結果發現，9例（20%）患者在術後1個月內出現≥1次Dindo-Clavien評分≥3級的併發症。16例（33%）患者術後3個月內出現≥1次門靜脈高壓相關併發症。與INCPH相關的肝外疾病（P=0.03）和腹水病史（P=0.02）與術後3個月內門靜脈高壓相關併發症相關。脾切除術與術後門靜脈血栓形成有關（P=0.01）。4例（9%）患者在手術後6個月內死亡。手術時血肌酐≥100 μmol/L患者的六個月累積死亡風險更高（33%對比0%，P＜0.001）。

22例（50%）患者出現不良結局（如肝臟或手術併發症或死亡），並與INCPH相關的肝外疾病、腹水史和血清肌酐超過100 μmol/L有關：沒有這些特徵的患者中5%的患者無不良反應，而當出現一個或兩個以上的特徵時不良結局發生率分別為32%和64%。手術前的門靜脈降壓（n=10）與術後結局無關。

基於以上結果，研究者認為合併肝外疾病、有腹水病史或血肌酐升高是INCPH患者外科大手術和門靜脈高壓相關併發症的高危因素。

簡評丨李少華

中山大學腫瘤醫院肝膽胰科

INCPH是一種較為罕見的疾病，發病機制較為複雜，可能涉及慢性感染、免疫、毒物、凝血機制障礙等多方面的因素。而且由於其診斷為排除性診斷，需排除所有已知的可以引起肝硬化及非肝硬化性門靜脈高壓的慢性肝病、血液病及先天性疾病，因此也導致其診斷流程較為複雜，且無特異性診斷方法，研究報導及病例數均非常少。

Dhiman等人於2002年在J Gastroenterol Hepatol上發表了一篇151例INCPH的總結，已屬本病的大宗報導，而針對INCPH對於腹部手術影響的研究更是鳳毛麟角，再考慮到由於本病的罕見性，幾乎不可能完成前瞻性研究，本研究回顧性地納入了10個中心的44例接受腹部手術的INCPH患者，是非常難得和珍貴的。

這篇文獻的選題非常獨到和有趣，也得出了一些有趣的結論。首先，這部分患者接受的腹部手術以創傷和風險較小的「小手術」為主：包括10例疝修補、6例膽囊切除、3例闌尾切除、2例泵/導管置入、1例腹部去脂術、1例剖宮產等，只有3例手術是涉及肝膽胰系統的「大手術」（包括胰體尾+脾切除、胰腺神經內分泌腫瘤切除、肝切除術各一例）。

但這些患者的術後併發症（特別是術後感染和出血）發生率和術後死亡率卻明顯高於無INCPH的患者群體，同時通過Cox回歸分析提示血肌酐升高、有與INCPH相關的肝外疾病、有腹水病史等因素是術後預後不良的危險因素，使醫生提高對於這些具有高危因素手術患者的警惕性。

其次，這部分患者當中，術後出現門靜脈高壓相關的併發症，特別是腹水的比例也非常高，這延長了患者的術後住院時間和ICU停留時間，還有一些患者因此接受了TIPS，但絕大多數患者門靜脈高壓相關併發症的出現都是可逆的。這也從一個側面提示我們對於INCPH的患者而言，門靜脈高壓本身並不應被作為一個腹部手術的禁忌證，當患者的其他疾病明顯可以從手術當中獲益時，還是應當給予手術治療。

研究中還發現脾切除患者術後門靜脈血栓的發生率是其他手術的10倍，但與以往報導中沒有INCPH的接受脾切除術的患者發生率類似，而且經相應處理後，門靜脈再通率也達到了60%。這也提醒我們要在接受脾切除術的患者術後加強對於門靜脈血栓的超聲檢測，盡量做到早期發現、早期處理。

總之，雖然本研究只是一項回顧性研究，而且病例數較少，但對於INCPH這種罕見病而言，已經是非常寶貴的資料，可以在很大程度上指導我們在臨床上處理接受腹部手術的INCPH患者圍手術期的相關問題和風險。希望在將來，隨著INCPH病因研究的進一步深入，能有越來越多的更為明確、實用的關於這部分患者的圍手術期風險控制研究甚至指南的頒布。

2、兒童肝靜脈壓力梯度的測量：門靜脈高壓的肝臟組織學與臨床指標的相關性

Ebel NH, Carlin K, Shaffer ML, et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Measurements in Children: Correlation With Hepatic Histology and Clinical Indicators of Portal Hypertension. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019

在成人中，肝靜脈壓梯度（HVPG）的升高與肝纖維化程度在組織病理學上相關，並可預測包括靜脈曲張出血和死亡在內的更差的預後。近期，美國Ebel NH等人開展研究，旨在探討兒童HVPG測量、組織病理學表現和門靜脈高壓臨床指標間的關係，相關成果發表在Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition雜誌。

研究者利用2006年至2015年間2個兒科中心的回顧性資料，確定了同時進行HVPG測量和經頸靜脈肝活檢的兒童，並回顧性分析其病理組織學、影像學、內鏡和臨床相關數據。該研究共納入41名兒童（中位年齡11歲），其診斷為急性肝炎（n=15）、慢性肝病（n=12）、非肝硬化門靜脈高壓（n=4）、急性肝衰竭（n=3）和非肝源性門靜脈高壓（n=7）。

結果發現，急性肝衰竭（10 mmHg，範圍4～12）和慢性肝病（7 mmHg，範圍1～12）的兒童中的平均HVPG 測量值升高。HVPG測量值與組織的纖維化嚴重程度（P=0.23，P=0.14）或門靜脈炎症（P=0.24，P=0.29）無關，有或無靜脈曲張出血史的兒童之間的HVPG沒有顯著差異（P=0.43）。

從以上數據可以看到，HVPG與肝纖維化程度無明顯相關性。此外，HVPG與靜脈曲張或靜脈曲張出血史也無關，提示晚期肝病患兒存在肝內分流的可能性。作者認為，與成人不同的是，HVPG 的測量可能無法對有門靜脈高壓併發症風險的兒童進行準確預測。

簡評丨張敏

解放軍總醫院第五醫學中心青少年肝病科

成人慢性肝病患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）與肝纖維化相關，HVPG≥10 mmHg是疾病進展至肝硬化的證據，HVPG≥12 mmHg預示肝硬化門靜脈高壓的曲張靜脈出血。那麼兒童患者的HVPG是否有同樣的預測價值？

本研究分析了41例門靜脈高壓兒童HVPG與肝組織學及臨床的相關性，結果認為：兒童HVPG與活組織檢查肝纖維化程度無關，HVPG測量值在有靜脈曲張出血史和沒有靜脈曲張出血史的兒童之間沒有顯著差異。那麼兒童HVPG真的無法反映肝纖維化程度、也不能預測曲張靜脈出血嗎？筆者認為文章的設計和統計存在一些偏倚，此結果需要結合文章細節分析理解。

1. 診斷概念上的模糊：文章納入41個兒童病例，診斷分為急性肝炎（n=15）、慢性肝病（n=12）、非肝硬化門靜脈高壓（n=4）、急性肝功能衰竭（n=3）及門靜脈高壓的非肝臟原因（n=7）。作者對這5類肝病的定義比較粗略，也沒有給出所有病例的確切診斷。但在文章的分析中提到這組患者中有因先天性肝纖維化、先天性膽道閉鎖行肝移植術後的患兒，這樣的患者歸屬於哪一類診斷？文中沒有詳細交代。但可以推斷該組患者診斷的異質性很大，經頸靜脈肝穿的病理也不一定能全面反映肝臟病變的真相。

2. 設計方面: 在41例患兒中含11例非肝硬化門靜脈高壓及非肝臟原因的門靜脈高壓症，非肝實質病變引起的門靜脈高壓理論上HVPG不會明顯升高，不宜和肝實質病變，如肝硬化門靜脈高壓放在一起分析。納入病例時宜將人群限定在肝實質受損患兒，或兩類患者分別統計分析。因此文章的結論「HVPG測量值在有靜脈曲張出血史和沒有靜脈曲張出血史的兒童之間沒有顯著差異」是值得商榷的。

3. 統計方面：在分析病理肝纖維化和HVPG的關係時，23例患兒有不同程度的肝纖維化，其中7例肝硬化HVPG中位數10 mmHg，6例橋接纖維化HVPG中位數6.3 mmHg，而10例輕度肝纖維化HVPG均小於5 mmHg，HVPG有隨肝纖維化程度加重而升高的趨勢，但無統計學差異（P=0.14）；當剔除急性肝衰竭、非肝硬化門靜脈高壓及非肝臟原因的門靜脈高壓病例後P=0.39；再剔除2例遊離肝靜脈壓很高導致HVPG正常的肝硬化後P=0.05，似乎向有統計學意義方向靠近。如果進一步擴大例數，合理選擇同質性肝實質病變的患兒，去除干擾因素，肝纖維化和HVPG的相關性是有可能顯現的。此外，在兒童出現很高的遊離肝靜脈壓，其意義也有待進一步闡明。

綜上，本回顧性研究探討了兒童HVPG與肝纖維化、臨床的關係，是很有意義的總結，但研究結論有待商榷。由於兒童門靜脈高壓異質性高、病因多樣，研究需要擴大例數、分類統計、去除混雜因素，才能真正體現兒童肝實質病變中HVPG與肝纖維化、臨床表現的關係。

3、代謝組學揭示了預測肝硬化患者對普萘洛爾急性HVPG應答反應的潛在標誌物

Reverter E, Lozano JJ, Alonso C, et al. Metabolomics discloses potential biomarkers to predict the acute HVPG response to propranolol in patients with cirrhosis. Liver Int 2019

肝硬化患者快速靜脈注射普萘洛爾後肝靜脈壓梯度（HVPG）降低>10%（HVPG應答）與較低風險的失代償和死亡相關。雖然部分患者是HVPG應答者，但並沒有可以準確篩選的非侵入性標記物。Reverter E等研究了對普萘洛爾有反應HVPG應答者的代謝組學生物標誌物，相關內容發表在近日出版的Liver International雜誌。

該前瞻性研究共納入66例肝硬化且HVPG≥10 mmHg的患者。研究評估了患者對普萘洛爾的急性HVPG反應，並採用超高效液相色譜與質譜聯用進行靶向代謝組學血清分析。通過逐步邏輯回歸法獲得鑒定HVPG應答者的2～3種不同組合的代謝物（HVPG降低>10%）。最後選擇其中最好的模型（Auroc，Akaike標準）進行內部交叉驗證，並提出了對應答者/非應答者分類的截斷點。

結果顯示：共檢測到389種代謝物，最終有177個符合條件；41/66（62%）患者為HVPG應答者。在單變數分析中，18種代謝物與HVPG反應相關；在多變數分析中，包含磷脂醯膽鹼[PC（P-16：0/22：6）]和遊離脂肪酸[20：2（n-6），二十碳二烯酸]的模型識別HVPG反應的表現良好，AUROC為0.801（內部驗證時為0.761）。

截斷值0.629是最有效的整體分類（49/66名患者正確分類）。兩個臨界值允許識別15/66的應答者（0.688，PPV 84%）和非應答者（0.384，NPV 82%），但未確定具體值。臨床變數並沒有添加到模型中。

因此，兩種代謝物的組合將有助於鑒定急性普萘洛爾的HVPG應答者。對普萘洛爾的HVPG應答進行分類可能是一種有用的非侵入性檢測方法。

簡評丨祁小龍

蘭州大學第一醫院門靜脈高壓中心

本研究保持了巴塞隆納血流動力學實驗室一貫的高水準。隨著越來越多關於普萘洛爾的臨床試驗研究結果被報導，其在門靜脈高壓患者管理中的地位越來越重要，那麼確定哪些患者能夠從普萘洛爾的治療中獲益顯得尤為重要。本研究首次採用了代謝組學的方法，發現功能學指標在門靜脈高壓也會有很高的鑒別價值。然而，作為一項前瞻性試驗，本研究樣本量66例「略顯單薄」，即使採用了交叉驗證的方法進行「彌補」，也不能避免樣本量少的嫌疑，但本研究結果有一定應用價值。

結合上一期月評報導的在The Lancet雜誌上發表的PREDESCI研究，對於普萘洛爾非應答患者，卡維地洛仍然具有改善預後的價值，因此，本研究的意義更在於找到了一種無創評估的方法——檢測急性HVPG的應答反應。這使得對普萘洛爾應答的評估更加便捷，可以使患者臨床獲益最大化。從本研究中我們可以得到一些啟示：既然代謝組學對預測急性HVPG反應有價值，那麼代謝組學指標的變化是否可以作為無創評估HVPG變化的手段？這值得進一步研究，同時我們今後的關注點也應當更多聚焦影像學和功能學雙重指標。

4、二維剪切波彈性成像檢測脾臟硬度在排除肝硬化患者高風險靜脈曲張中的作用

Karagiannakis DS, Voulgaris T, Koureta E, et al. Role of Spleen Stiffness Measurement by 2D-Shear Wave Elastography in Ruling Out the Presence of High-Risk Varices in Cirrhotic Patients. Dig Dis Sci 2019

最近，一篇發表在Digestive Diseases and Sciences雜誌的研究對脾臟硬度測量（SSM）是否可以排除肝硬化患者存在高風險的靜脈曲張，從而避免上消化道內鏡檢查（UGE）的問題進行了分析。

研究共納入71名肝硬化患者，不考慮肝病的病因，行脾臟的二維剪切波彈性成像（SWE）和UGE。高危靜脈曲張（HRV）定義為食管靜脈曲張≥5 mm和/或紅色征以及胃的靜脈曲張。

結果發現有37例食管靜脈曲張（52.1%），其中25例（35.2%）為HRV。7/71例患者（9.8%）的SSM在技術上不可行。在其餘的64例患者中，排除膽汁淤積性肝病患者（n=17），發現SSM＜35.8 kPa能很好地排除HRV的存在。AUROC值為0.854（P<0.001），敏感性為88.9%，陰性預測值（NPV）為91.3%，特異性為72.4%，陽性預測值（PPV）為66.7%。只有2/47的患者（4.3%）被誤分類，23例（48.9%）可以避免內窺鏡檢查。

在64名患者的總隊列中，SSM＜33.7 KPa能很好地排除HRV的出現，其AUROC為0.792（P＜0.001），敏感性為91.7%、特異性為60%、NPV為92.3%，PPV為57.9%。誤分組率為3.1%（2/64），26/64（40.6%）的患者可避免內鏡檢查。

作者認為，脾臟二維SWE是排除肝硬化患者存在HRV的可靠方法。如果更大樣本的研究證實了該結果，則可以避免大量的內窺鏡檢查。

簡評丨蔣熙

海軍軍醫大學長海醫院消化內科

食管胃靜脈曲張是肝硬化患者常見的併發症，高出血風險靜脈曲張（high-risk varices，HRV）出血風險大，患者死亡率高，應及時進行治療和乾預。該研究中對HRV的定義採納了Baveno VI共識中的意見，認為食管靜脈曲張直徑≥5 mm，任何直徑的曲張靜脈伴或不伴紅色征，胃靜脈曲張均為高出血風險靜脈曲張。上消化道內鏡（UGE）是診斷肝硬化患者食管靜脈曲張的金標準，然而作為一項侵入性檢查，其舒適度差，很多肝硬化患者不願意接受長期的胃鏡篩查和監測。

本研究納入71例肝硬化患者，以上消化道內鏡為金標準，探討了通過2D-剪切波彈性成像技術（2D-SWE）測量脾臟硬度（SSM）在排除肝硬化患者高出血風險靜脈曲張中的作用。研究顯示，當選擇界值SSM＜35.8kPa時，可有效排除高出血風險靜脈曲張存在。這個界值條件下，SWE排除HRV患者的敏感度為88.9%，陰性預測值91.3%，特異度為72.4%，陽性預測值為66.7%，48.9%的患者可以免於胃鏡檢查。如果將來有進一步更大樣本量的研究來證明通過2D-剪切波彈性成像技術測量脾臟硬度在排除肝硬化患者HRV中的作用，將有更多的內鏡檢查可以避免，提高肝硬化患者進行HRV篩查的舒適度和依從性。

5、圍手術期門靜脈高壓治療後肝細胞癌的肝切除術

Takemura N, Aoki T, Hasegawa K, et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma after perioperative management of portal hypertension. Br J Surg 2019

合併門靜脈高壓（PH）的肝細胞癌（HCC）患者肝切除術的適應證一直存在爭議。一些研究得出結論認為PH是肝切除術的禁忌證，而另一些研究則認為圍手術期的預防性治療（PPM）有助於克服肝切除術後與PH相關的併發症。近期，來自日本的學者開展了回顧性研究，旨在評估進行或不進行PPM的合併PH的HCC患者肝切除術後的短期和長期預後，相關結果發表在British Journal of Surgery雜誌。

在該研究中，Takemura N等人回顧了1994年至2015年在一個單中心連續納入的接受肝切除術治療HCC（不論是否有針對PH的PPM）患者的病歷資料。將這些患者分為三組：一組接受PH的PPM治療（PPM組），一組合併PH但未接受PPM治療（無PPM組），另一組沒有PH（無PH組）。

研究共納入1259例患者，其中PPM組123例，無PPM組181例，無PH組955例。三年和五年的總生存率分別為：PPM組74.3%和53.1%，無PPM組69.2%和54.9%，無PH組78.1%和64.2%（PPM組與無PPM組之間的P=0.520，PPM組與無PH組之間的P=0.027，無PPM組與無PH組之間的P<0.001）。PPM組的術後併發症發病率和死亡率分別為26.0%和0.8%，無PPM組為29.8%和1.1%，無PH組為20.3%和0%。

本研究結果證實在亞洲人群中，接受了適當治療的合併門靜脈高壓的HCC患者的結果是可以接受的。通過PPM提高肝切除術的安全性，可能為擴大PH患者肝切除術適應證提供一個依據。

簡評丨李少華

中山大學腫瘤醫院肝膽胰科

我國是肝癌大國，肝切除術是肝細胞癌最重要的治療手段之一，然而，肝癌患者常合併肝硬化和門靜脈高壓，尤其是後者，會顯著增加圍手術期消化道出血等嚴重併發症的發生率和死亡率。在很多歐美指南當中，均將門靜脈高壓列為肝切除術的禁忌證。然而，在亞洲，尤其是中國和日本，主流的觀念則並不把門靜脈高壓視為肝切除術的絕對禁忌證，許多研究證明，在經謹慎選擇的病例當中，肝切除術仍然可以為合併門靜脈高壓的患者帶來生存獲益。為了進一步提高手術療效和降低手術風險，很多學者建議在合併門靜脈高壓的患者當中開展針對門靜脈高壓的術前預防性處理（PPM），但對於這些處理是否有效，以及門靜脈高壓本身對於手術和預後的影響仍然欠缺較為大宗的報導。

本研究回顧性納入了1259例接受肝切除術的肝癌患者，並將其分成三組：無門靜脈高壓組（955例）、有門靜脈高壓且未接受PPM組（181例）、有門靜脈高壓且接受PPM組（123例）。生存分析的結果顯示：無門靜脈高壓組的3、5、10年生存率分別為78.1%、64.2%和45.1%，中位生存期為8.4年；有門靜脈高壓且未接受PPM組的3、5、10年生存率分別為69.2%、54.9%和27.0%，中位生存期為5.5年；有門靜脈高壓且接受PPM組的3、5、10年生存率分別為74.3%、53.1%和27.7%，中位生存期為6.3年。其中，有門靜脈高壓的兩組（接受或未接受PPM）生存並沒有顯著性差異（P=0.520），而這兩組的生存情況均明顯比無門靜脈高壓的患者要差（P分別為0.027和<0.001）。DFS的分析結果與OS的結果類似。研究者又對於符合米蘭標準的亞群體當中進行了生存分析，也得到了類似的結果。

值得注意的是，由於本研究是一項回顧性研究，納入病例的基線數據本身就存在較大的偏倚，而本研究又並未針對病例特點進行配對分析（這也是筆者認為本研究最大的不足之處），因此，對於生存分析結果的解讀不能簡單地停留在文章結論，而是要透過數據去審視更深層次的意義。

首先，通過基線數據可以看出，相比未接受PPM的患者，接受PPM的患者的肝功能更差，門靜脈高壓程度更重，理論上預後會更差，事實上這也是醫生之所以選擇為這部分患者在術前進行PPM的原因。因此，PPM仍然有可能在一定程度上改善了這部分患者的預後；其次，接受PPM的患者、未接受PPM的患者、無門靜脈高壓的患者三個組中，瘤負荷是逐漸增加的，而瘤負荷最大的無門靜脈高壓組，反而有著最好的OS和DFS，這也提示改善門靜脈高壓的狀況可能會擴展手術的適應證，為更大瘤負荷的肝癌患者帶來更好的預後；再次，目前認為，對於合併門靜脈高壓的符合米蘭標準的肝癌患者來說，肝移植是最佳的治療，但由於肝源的短缺造成了等待時間的過長，從而使得患者的脫落率非常高，有一些研究認為在移植前進行肝切除術作為橋接治療可以在不影響長期生存的情況下顯著降低脫落率，而在手術前開展PPM可以明顯降低圍手術期風險。

總之，本研究的結論有助於我們製訂合併門靜脈高壓的肝癌患者的圍手術期處理策略，但由於其回顧性分析所帶來的偏倚，對本研究結論的解讀還需要客觀分析和深層次的挖掘。期待未來有較為大宗的配對分析甚至前瞻性研究的報導為我們提供循證醫學證據級別更高的研究結果，更好地指導臨床治療。

6、兒童門靜脈高壓患者TIPS術後的壓力梯度、實驗室變化及預後

Slowik V, Monroe EJ, Friedman SD, et al. Pressure gradients, laboratory changes, and outcomes with transjugular intrahepatic portosystemic shunts in pediatric portal hypertension. Pediatr Transplant 2019

在成人患者中TIPS的適應證有較好的標準，包括門靜脈高壓相關併發症。成人中門靜脈高壓相關併發症與PSG>12 mmHg相關，但目前尚不清楚這些參數是否適用於兒童門靜脈高壓患者。近日，來自美國西雅圖兒童醫院的Slowik V等人評估了兒童中是否可以採用成人TIPS介入標準，並觀察了隨時間的實驗室指標變化和患者預後。相關內容發表在Pediatric Transplant雜誌。

該項回顧性研究，分析了34例接受TIPS的兒童患者，收集檢查適應證、放射學檢查、PSG降低、實驗室變化和患者預後情況。

結果發現，大多數患者因實質性肝病而合併出現門靜脈高壓，包括先天性肝纖維化（n=5），膽道閉鎖（n=5），囊性纖維化相關性肝病（n=3）和門靜脈海綿樣變性（n=6）。TIPS的適應證包括靜脈曲張出血、複發性腹水和溶栓後門靜脈血流維持。在6名PSG<12 mmHg的兒童中觀察到靜脈曲張出血；8名受試者出現輕微併發症；1名患者發生持續出血；6名患者成功接續到移植；3名患者死於繼發於終末期疾病。TIPS後標準實驗室檢查穩定，血細胞比容增加。

因此，兒童患者行TIPS可針對性治療門靜脈高壓併發症。與成人不同，該研究的大部分病例因門靜脈海綿樣變性而治療肝外門靜脈高壓。兒童出現門靜脈高壓併發症時PSG低於12 mmHg，這低於成人標準。兒童TIPS後在實驗室檢查穩定和血細胞比容改善方面是安全有效的。

簡評丨張敏

解放軍總醫院第五醫學中心青少年肝病科

門體靜脈梯度（PSG）> 12 mmHg預示成人肝硬化門靜脈高壓導致的曲張靜脈出血，那麼PSG> 12 mmHg是否可以同樣作為評估兒童靜脈曲張出血風險的閾值？本文回顧性分析了34例接受TIPS治療的兒童，對適應證、PSG變化、預後進行評估。結果兒童PSG< 12 mmHg出現曲張靜脈出血者6例，因此認為兒童評估靜脈曲張出血風險的PSG閾值應低於成人標準。TIPS在兒科應用是安全有效的。

本研究的優點是對34例患者的詳細臨床資料進行了列表展示，診斷、臨床特點和轉歸交代清楚，從文中詳細資料可有如下推論：

1. 兒童TIPS術候選人診斷多樣，與成人相比異質性很大。有相當一部分是來自肝外門靜脈高壓；

2. 研究中29例患兒檢測了PSG，但並未顯示PSG隨病種有所不同。在6例兒童PSG<12 mmHg即出現了曲張靜脈出血者中，2例為門靜脈海綿樣變性、2例先天性肝纖維化、1例門靜脈血栓、1例膽道閉鎖。因此對於兒童，肝外門靜脈高壓也可能同時存在肝實質病變導致PSG升高，而肝實質病變也可能因肝內分流的形成導致PSG正常。鑒於此，兒童評估靜脈曲張出血風險的PSG閾值可能低於成人，這有待更多臨床數據支撐；

3. 文中34例患兒行TIPS的適應證包括：上消化道出血的二級預防23例、一級預防（粗大胃靜脈曲張）2例、腹水2例、急性上消化道出血2例、血栓3例、脾大2例。療效評估，急性上消化道出血1例和脾大1例無效，其他患者均有效，實驗室指標好轉，預後改善，副反應輕微可控，以上數據表明兒童TIPS是安全有效的。