如何診斷和治療胸腔積液？他們調查了2萬中國人……

全面了解中國胸腔積液疾病負擔、病因分布規律以及診療現狀。

胸腔積液是常見的臨床問題，是許多疾病的主要表現或併發症。然而關於中國胸腔積液及其疾病負擔相關研究非常匱乏，良惡性胸腔積液及其病因構成尚不清楚，中國胸腔積液診療現狀更是鮮有報導。

為此，中華醫學會呼吸病學分會胸膜疾病學組於2018年底在我國城市地區60所三級甲等綜合醫院發起了一項名為「中國胸腔積液診療現狀及疾病負擔的多中心真實世界研究」，旨在通過開展研究，全面了解中國胸腔積液疾病負擔、病因分布規律以及診療現狀，為中國胸腔積液防治指南提供循證依據。

截止2019年7月15日，課題組共錄入2萬餘例胸腔積液患者數據。本次大會上，四川大學華西醫院李為民教授將為我們系統解讀研究結果。

2017年，我國發布一項回顧性單中心臨床研究，研究表明細菌感染、惡性腫瘤、心功能不全、結核是胸腔積液常見病因。並且我國單病因胸腔積液住院患者中男性佔比63%，女性佔比37%，最常見發病年齡為61-70歲。

胸腔滲出液和漏出液鑒別研究進展判斷胸腔積液是滲出液還是漏出液是早期診療的重要步驟，臨床上常用Light標準加以判別，Light標準診斷滲出液敏感性為98%，特異性為73%，但在存在心衰、肝硬化時，應慎用Light標準。
Light標準：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實驗室正常值上限。滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液，上述3個條件均不符合則診斷為漏出液。但是心功能不全等以漏出液為表現的疾病，可在利尿劑治療後因胸腔積液濃縮使總蛋白、LDH含量升高，從而影響判斷，所以需要特別注意。研究表明我國97%結核性胸腔積液、94%惡性胸腔積液、86%肺炎旁胸腔積液和膿胸、34%低蛋白血症胸腔積液、14%充血性心衰胸腔積液為滲出液。胸腔積液病因研究進展■ 結核性胸腔積液診斷依據根據胸腔積液中ADA值判斷病因，結核性胸腔積液患者ADA值最高為36.6 IU/L，其次為肺炎旁胸腔積液和膿胸。

• ADA診斷結核性胸腔積液的臨界值為19.6 IU/L，敏感性為80.2%，特異性為82.7%。

• 胸水γ干擾素釋放實驗在結核性胸膜炎中敏感性為82%。

• 外周血T-spot診斷結核性胸腔積液敏感性為75.5%，特異性為66.9%。

■ 根據胸水細胞診斷惡性胸腔積液

胸水細胞學診斷MPE的敏感性與原發腫瘤有關，卵巢癌為95%、肺腺癌為82%、乳腺癌為71%、消化道腫瘤為68%。

肺腺癌中胸水細胞塊敏感性為83.3%，胸膜活檢敏感性為100%。

胸膜間皮瘤中胸水細胞塊敏感性為28.6%，胸膜活檢敏感性為71.4%。

胸水液基細胞聯合細胞塊可使診斷敏感性和特異性達98%以上，CEA免疫染色聯合細胞塊能進一步提高診斷敏感性和特異性。

內科胸腔鏡診斷惡性胸膜疾病敏感性在90%以上，常被認為是診斷胸膜疾病的金標準。

在胸腔積液診斷過程中，胸腔穿刺和胸水檢查是最常用的診斷方式，其次為支氣管鏡。

但胸水樣本塗片和培養診斷結核性胸膜炎敏感性較低，通過胸膜活檢組織進行檢測則敏感度明顯增高。

2018年指南強調了超聲在胸膜活檢中的價值，建議對確診或懷疑惡性胸腔積液的患者應在超聲引導下進行胸腔穿刺或胸膜活檢。而我國僅58%的胸膜活檢患者經超引導進行，29%患者仍在進行「盲穿」。

針對惡性胸腔積液置管引流可能是一種更好的處理方式。隨機對照研究顯示，置管引流對比胸膜硬化劑住院時間更短，後續侵入性操作較少，而對呼吸困難、胸痛等癥狀改善情況以及1年生存率相當。

同時研究指出置管引流患者每天排液可以促進胸膜自發固定更有效，生活質量更優；小口徑（12F）導管胸腔埋管可降低患者疼痛度但內膜固定失敗率較大口徑稍高。

胸腔埋管引起的感染常在90天內發生，以MRSA最為常見。2018年指南對埋管相關感染建議指出，在發生引流管相關感染時，一般只需使用抗生素治療無需拔管，只有當抗生素治療無效時，才需拔管。

■ 惡性胸腔積液的藥物治療

針對惡性胸腔積液，化療是最常用的治療方式。

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