胸腔積液寶典一：常見病因的鑒別診斷及注意事項

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胸腔積液的知識點，get get get！

來源 | 醫學界呼吸頻道

胸腔積液在呼吸科很常見，簡單的簡單，複雜的也非常複雜，一句話、一篇文章根本講不清，所以我分2次和各位小夥伴聊聊這個熟悉的陌生人！

胸腔穿刺：被忽略的，但也是我們必須知道的冷知識

內科學第九版明確說了：疑為滲出液必須做胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。

胸腔穿刺有沒有禁忌症？

診斷學教材沒有提到胸腔穿刺有禁忌症！

惡性胸腔積液診斷與治療專家共識（2014）：進行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少（單側臥位胸水準面距離胸壁<1 cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。胸腔穿刺術不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機會。

有人做了胸腔穿刺，抽到「胸水」，就說病人肯定有胸水！

內科學教材：任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。

所以，只有胸腔鏡才能確診胸水：胸腔鏡看到胸膜之間有液體。假如肺上有個囊性腫瘤，腫瘤裡面有液體且貼近胸膜，你也可以抽到所謂的「胸水」。做了胸腔穿刺，抽到「胸水」，只能說99.9%有胸水。

判斷標準：Light標準

符合以下任何1條可診斷為滲出液：

①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；

注意：是總蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。

②胸腔積液/血清LDH比例>0.6；

③胸腔積液LDH水準大於血清正常值高限的2/3。

注意：這個標準不是絕對準確，但是目前也沒有那個標準比這個更好。

此外，診斷滲出液的指標還有：

胸腔積液膽固醇濃度> 1.56 mmol/L；

胸腔積液/血清膽紅素比例>0.6；

血清-胸腔積液清蛋白梯度<12 g/L。

內科學教材：有些胸腔積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見於惡性胸腔積液，系由於多種機制參與積液的形成。

1.外觀：血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣（注意：觀察5~10分鐘，不凝固；會凝固的是血，不是血性胸水），多見於腫瘤、結核和肺栓塞。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為麴黴感染，肺癌、吸毒（強效可卡因可）、使用活性炭治療、胰胸膜瘺等亦會引起黑色胸水。厭氧菌感染胸水常有臭味。乳狀胸水多為乳糜胸。

2.細胞：對於滲出性胸水，中性粒細胞增多時提示為急性炎症；淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。

白細胞高達10000 X 106/L則考慮膿胸。

胸水中紅細胞超過5000×106/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致，但要除外胸腔穿刺損傷血管。

紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。血細胞比容>外周血血細胞比容50%以上時為血胸。

惡性胸水中約有40%～90%可查到惡性腫瘤細胞，反覆多次檢查可提高檢出率。胸水標本有凝塊應固定及切片行組織學檢查。注意：胸水中的間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。

3.pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6（動脈血則是7.35~7.45）。如pH<7.0者僅見於膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。

膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可<3.3 mmol/L。

4.病原體：結核性胸膜炎胸水沉澱後作結核菌培養，陽性率僅20%（現實中2%就可以上天了），巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。

5.蛋白質：有學者認為，蛋白越高，越支持結核，可供參考。

6.類脂：乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量>1.24 mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見於胸導管破裂。

假性乳糜胸含有膽固醇結晶，膽固醇多大於5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關，見於陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風濕性關節炎胸腔積液等。

7.酶：乳酸脫氫酶（LDH）>500 U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已並發細菌感染。

胸水澱粉酶升高可見於急性胰腺炎、惡性腫瘤等，如唾液型澱粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。

胸水中腺苷脫氨酶（ADA）高於45 U/L診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合併結核患者ADA不升高。

8.免疫學檢查：結核性胸膜炎胸水γ干擾素多大於200 pg/ml。系統性紅斑狼瘡胸水中結核抗體滴度可達1∶160以上。

9.腫瘤標誌物：癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，特異性70%～88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大於90%。

類肺炎性胸腔積液：各種肺部感染都可能會引起胸腔積液。先有肺實質的浸潤影，然後出現胸腔積液，積液量一般不多。膿胸系胸腔內致病菌感染造成積膿，常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合併厭氧菌感染，少數可由結核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。

在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，多見於青壯年，胸痛（積液增多後胸痛減輕或消失），伴結核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞一般<5%，蛋白質多大於40 g/L，ADA及γ干擾素增高。一個年輕人，單側滲出性胸腔積液，大多數都是結核！

惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致。以45歲以上中老年人多見，典型患者胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，滲出性胸腔積液，抽水後反覆出現胸水增長迅速，多數是腫瘤。

注意：少數情況下，腫瘤也會表現為漏出液。

充血性心力衰竭：漏出液常見病因，多為雙側胸腔積液（也可能表現為單側），積液量右側多於左側。強烈利尿可引起假性滲出液。胸水中量，幾乎不超過半個胸腔。

低蛋白血症：胸腔積液多伴有全身水腫，常為少量胸腔積液。

1.呼吸系統：絕大多數的呼吸系統疾病，都會引起胸水，比如：肺栓塞、結節病、肺不張、肺萎陷、淋巴管肌瘤病、肺靜脈阻塞性疾病等。

2.心血管系統：心包疾病也會引起胸水，有些縮窄性心包炎患者CT上心包並不增厚，甚至在沒有心力衰竭的情況下，也會引起胸水。

3.消化系統：任何腹水只要影響到膈肌的腹腔側，即可引起胸腔積液。腹腔的各種炎症影響到膈肌，亦可引起胸腔積液。常見原因：肝硬化、膈下膿腫、肝炎、胰腺炎、食管破裂、脾臟膿腫、膽囊疾病、克羅恩病、肝移植等。

注意：20%的肝性胸腔積液沒有腹水。肝性胸腔積液大多在右側。胸腔積液性質為漏出液，偶可呈血性。

4.結締組織病：類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡常見。其他：嗜酸性肉芽腫性血管炎，以前叫Churg-Strauss綜合征（CSS）、變應性肉芽腫性血管炎；肉芽腫性多血管炎；乾燥綜合征；系統性硬化症等。

5.婦產科疾病：卵巢過度刺激綜合征，主要臨床表現為卵巢囊性增大、毛細血管通透性增加、體液積聚於組織間隙，引起腹腔積液、胸腔積液，伴局部或全身水腫。產後胸腔積液，原因不明，可能因為妊娠期間膠體滲透壓降低，或者第二產程期間靜脈壓升高。麥格氏綜合征（Meigs Syndrome）即卵巢腫瘤合併胸腹水，但腫瘤切除後胸腹水即消失，可表現為漏出液。

6.其他系統：腎病綜合徵引起胸腔積液，一般是因為低蛋白血症，略過。急性腎小球腎炎也會引起胸水。甲亢、甲減也可能引起胸水，但不常見。

注意：醫源性胸腔積液，藥物、放射治療、消化內鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術、液體負荷過大、冠脈搭橋手術、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。

各種檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢。教材上說：胸膜轉移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層。但是內科胸腔鏡一般只能在壁層施展拳腳，這就尷尬了。

教材上又說：胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70%～100%。這個波太大了！

在地球上，有一部分患者的胸腔積液，絞盡腦汁、做盡檢查，也查不到原因，怎麼辦？把它叫做：非特異性胸膜炎。

診斷為「非特異性胸膜炎」之後，怎麼辦？

首先，對症治療。

更重要的是：隨訪。

北京朝陽醫院施煥中教授寫過一篇文章：

2005年後的10年，833例胸腔積液患者在北京朝陽醫院做了胸腔鏡檢查，62例，就是7%的患者診斷為「非特異性胸膜炎」，意思就是找不到確定的原因。

其中52例有隨訪的資料，隨訪後，還是有40%的病人，怎麼也找不到病因，但是有8例，後來發現是癌症。

也就是說，胸腔鏡檢查+其他檢查仍然搞不定的胸腔積液患者，大約15%的患者，後來發現是癌症。

參考文獻：

1.鍾南山呼吸病學，第二版。

2.德國赫斯教授，介入呼吸病學理論與實踐，李強主譯。