得了膽囊結石或膽囊息肉，只能「一切了之」麽？

膽囊位於右側肋骨下肝臟的膽囊窩內，形狀呈梨形。膽囊主要是存儲和濃縮膽汁的作用，平常膽汁儲存在膽囊內，當消化需要的時候，再由膽囊排出，幫助脂肪的消化和吸收，所以膽囊被稱為「膽汁倉庫」。同時又起到緩衝膽道壓力的作用。

正所謂孤膽英雄，每個人都有且只有一個膽囊。人吃五穀雜糧，焉能不得病？膽囊也會得病，其中以膽結石和膽囊息肉最為常見。我國膽結石患病率逐在10%左右，而老年人更是高達25%。

膽囊息肉和膽囊結石是完全不同的兩種疾病，膽囊息肉是膽囊壁向膽囊腔內呈息肉樣突起的一種病變的總稱，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，又可分為膽固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉等等，臨床上往往難以分辨。其中膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發生有關。

得了膽囊結石或者膽囊息肉，達到手術標準的話，以往觀點都是「一切了之」，然而，膽囊疾病中大多數的患者是沒有癥狀或者僅有輕微的腹痛發作，貿然叫其接受膽囊切除，還是相當抗拒的。此外，膽囊切除之後，畢竟有相當一部分患者會出現或輕或重的後遺症，比如腹脹、腹瀉、消化不良等等。因此，對於膽囊結石或膽囊息肉，不顧患者膽囊功能，採用「一刀切」的方式都是耍流氓。

身體髮膚,受之父母,不敢毀傷,孝至始也。自從1987年法國的菲力佩·莫海醫生實施世界上第一台腹腔鏡膽囊切除術以來，腹腔鏡技術得到了迅猛的發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊手術的金標準。但不可否認的是，近年來，腹腔鏡下內鏡微創保膽手術日趨成熟，已經成為治療膽囊良性疾病的手術方式之一。

腹腔鏡技術與膽道鏡保膽技術相結合，其不受肥胖和膽囊深淺位置的影響，具有更加微創、術後恢復更快和近遠期併發症更少的優點，其結石殘留的可能性和術後結石複發的可能性也更低。

那麼讓我們來看看膽囊結石和膽囊息肉在哪種情況下適合做微創腹腔鏡保膽手術吧。

膽囊結石

有典型癥狀的膽囊結石患者

對於有典型癥狀的膽囊結石患者，應儘早手術，這點已毋庸置疑。如果有以下情況者，建議行膽囊切除，不建議保膽取石。

1、膽囊壁厚＞5mm；2、膽囊體部狹窄，即膽囊呈葫蘆形；3、膽囊萎縮、膽囊腔消失，膽囊已喪失功能者；4、膽囊管結石嵌頓，膽囊管梗阻者；5、磁化膽囊，懷疑膽囊已惡變者；6、年齡較大者。

無癥狀的膽囊結石患者

對於無癥狀的膽囊結石或僅有輕微非典型癥狀的膽囊結石，是否需要切除膽囊，建議根據具體情況綜合判斷。而保留膽囊去除結石，在保留膽囊功能的前提下，即可治癒膽囊結石，顯著減少日後膽囊急性炎症及膽囊癌發生的風險。而且無癥狀的膽囊結石患者大多膽囊炎症輕微，膽囊功能良好，適合保膽取石。

如果有以下危險因素者，發生急性膽囊炎或其他併發症的風險相對較高，早期行微創腹腔鏡保膽取石可在保留膽囊功能的同時解除上述風險。

1、膽囊多發細碎結石；2、膽囊充滿或幾乎充滿型結石，尚有保膽條件者；3、影像學檢查提示膽囊頸部結石嵌頓；4、膽囊結石直徑較大；5、經定期隨訪觀察，膽囊結石增多、增大較快；6、合併肝外膽管結石。

綜上，對於有典型膽道癥狀且無保膽手術禁忌的膽囊結石患者，建議行微創腹腔鏡保膽取石；對於無癥狀膽囊結石，患者有手術意願，可以行微創腹腔鏡保膽取石；對於無癥狀膽囊結石伴有危險因素者，建議儘早行微創腹腔鏡保膽取石。

膽囊結石合併急性膽囊炎

膽囊急性炎症期直接行微創腹腔鏡保膽取石有較大風險，須謹慎選擇。故對於膽囊結石急性發作的患者，若能通過適當的保守治療措施，控制急性炎症的進展並逐漸恢復，治療後複查超音波提示膽囊炎症水腫消退，膽囊壁厚≤5mm，可以考慮行微創腹腔鏡保膽取石。以往很多醫生覺得急性炎症緩解後3個月再手術是安全可靠的，但部分患者在3個月內可能出現炎症反覆發作，嚴重影響患者的工作生活。因此，目前觀點認為，經嚴格的飲食控制及適當的消炎利膽治療，膽囊的急性炎症水腫可在1個月內消退，此時可考慮手術。

如果合併膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓的急性膽囊炎患者，其膽囊張力高，癥狀重，不易緩解，感染重，易出現感染中毒性休克。此時可行膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術。待膽囊炎症緩解後再經引流管竇道行膽道鏡取石。之前我科就為一例膽囊造口患者，炎症消退後，因膽囊結石有3cm大小，故經引流管竇道成功施行了鈥雷射碎石聯合膽道鏡取石，順利取盡了結石。

而對於急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，則禁忌行保膽取石術。

膽囊息肉

隨著超音波檢查的普及，膽囊息肉的診斷率越來越高，但對其良惡性的判斷仍較為困難。目前公認的惡變危險因素有：單發息肉直徑＞10mm，合併膽囊結石，膽囊息肉快速增大，寬基底息肉，年齡＞50歲等。但這些指征是以概率為基礎的，不能作為膽囊息肉良惡性的判斷標準。而診斷膽囊息肉性質的金標準是病理檢查，以往通常只有靠膽囊切除後送病理檢查才能判斷。

目前，通過微創腹腔鏡保膽取息肉，使用膽道鏡將膽囊息肉完整取出，能夠獲得膽囊息肉的病理診斷，即可做到對診斷的絕對準確。而且在診斷的同時又起到了治療作用，切除息肉後也杜絕了其以後惡變的可能性。此外，切除息肉病灶的同時得以保留了膽囊功能。

因此，對於大於5mm的膽囊息肉，患者有手術意願，即可作為微創腹腔鏡保膽取息肉的手術標準。若單發息肉大於10mm或息肉呈進行性增大者，建議儘早手術，有條件者可行微創腹腔鏡保膽取息肉術。

此外，從臨床上分類，膽囊息肉可以分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉樣病變、息肉型早期膽囊癌三類。息肉型早期膽囊癌約佔10%。一般直徑不超過20mm，約85%為腺癌。其發病原因一般認為與膽囊結石的慢性感染所造成的長期刺激有關。因此，若施行了微創腹腔鏡保膽取息肉，術中冰凍病理證實為良性息肉，則可保留膽囊。若病理回報為膽囊癌，則應根據具體情況，轉運站行膽囊切除術或膽囊癌根治術。若術中冰凍提示可疑癌變、腺瘤Ⅲ級或高級別上皮內瘤變，則轉運站膽囊切除術更為安全可靠。

由上可以看出，傳統的對待膽囊結石或膽囊息肉「一切了之」的觀念已不可取，特別是有功能的膽囊不應輕易切除，應根據患者具體情況制定個體化治療方案。微創腹腔鏡保膽取石或取息肉手術是切實可行的，但需嚴格選擇患者，掌握手術適應症，不能盲目廣泛開展。