肺癌的死亡率目前已居所有惡性腫瘤之首，嚴重危害人類健康。以往肺癌的篩查多依賴X光，患者確診時多已到晚期。隨著影像學技術的發展，目前已有多種技術可幫助醫生在肺癌早期進行判斷，但其診斷的「金標準」仍舊是組織病理學。肺癌根據腫瘤細胞的形態特徵和生物學行為可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌（SCLC）兩類，二者分別佔肺癌患者人數的15%和85%，但近年來小細胞肺癌的發病率在新發的原發性肺癌中呈上升趨勢。 小細胞肺癌多產生於肺部的內分泌細胞，它生長迅速，腫瘤倍增時間短，在早期就容易發生轉移，預後普遍較差。小細胞肺癌對放化療敏感，近期的客觀緩解率高，但約90%以上的患者會在治療後的短期內發生複發和轉移。由於小細胞肺癌的發病癥狀隱匿，惡性程度高，患者在出現癥狀時多已處於晚期，預後較差，晚期小細胞肺癌的患者平均5年生存率不到1%。
小細胞肺癌應該怎麼治療？
一、未超過T1-2，N0的局限期SCLC患者
首先需進行縱隔分期，明確有無縱隔淋巴結轉移。可選用縱隔鏡、超聲內鏡、食管超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）、經支氣管超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）、電視輔助胸腔鏡（VATS）等方法，胸水陽性患者可進行胸腔穿刺檢查。
縱隔分期陰性的患者可進行手術治療；
如果內鏡淋巴結活檢陽性，則不需要其他縱隔分期，且不建議手術。
手術方式首選肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術。術後無淋巴結轉移的患者，進行單純輔助化療。對於伴有淋巴結轉移的患者推薦同步化療+術後放療。
二、超過T1-2，N0的局限期SCLC患者
1. PS 0~2分，能夠耐受放化療
同步放化療為標準治療，早期放療可提高局部和全身控制率，獲得更長的生存期，胸部放療應在化療的第1~2個周期儘早介入。如果患者不能耐受或對於特殊的臨床情況，如腫瘤巨大、合併肺功能損害、阻塞性肺不張等，也可行序貫化放療，可考慮2個周期化療後進行放療。
指南建議局限期SCLC患者胸部放療總劑量為45Gy/1.5Gy，Bid/3周或總劑量為60~70Gy，1.8~2.0Gy，Qd/6~8周。
2. PS 3~4分的局限期SCLC患者
治療上大體分為以下兩種情況：
（1）為SCLC所致，應充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯合方案），如果治療後PS 評分能達到2分以上，可考慮給予同步或序貫放療，如果PS 評分仍無法恢復至2分以上，則根據具體情況決定是否採用胸部放療。
（2）非SCLC所致，經對症支持治療後，如裸體力狀況得到改善，PS 評分能夠達到2分以上，可按照PS 0~2組患者的治療策略進行治療。
無局部癥狀或無腦轉移的廣泛期SCLC患者
1. 無局部癥狀或無腦轉移的廣泛期患者，若PS 評分為0~2分或PS 3~4分（由SCLC所致）者首選化療+支持治療，化療方案首選依託泊苷+順鉑/卡鉑，可選伊立替康+順鉑/卡鉑，CSCO指南推薦洛鉑也可作為中國廣泛期SCLC可選的一線化療藥物。
廣泛期SCLC患者對一線化療敏感者，如果遠處轉移灶得到控制，且一般狀態較好，可以加用胸部放療。
2. 對於因SCLC所致的PS 3~4的廣泛期SCLC患者，應充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯合方案），治療後PS 評分能達到2分以上，可給予胸部放療。
3. 如果為非SCLC所致PS 3~4的廣泛期SCLC患者，經對症支持治療後，如裸體力狀況得到改善，PS 評分能夠達到2分以上，可按照PS 0~2組患者的治療策略進行治療。
有局部癥狀的廣泛期SCLC患者
1. 伴有上腔靜脈綜合征者
（1）局部放療的放射野應包括原發灶、整個縱隔區及兩鎖骨上區，要將上腔靜脈包括在照射野內。
（2）放療初期可有局部水腫加重，可配合激素和利尿劑輔助治療。
（3）首次化療劑量要大，應具有衝擊性。
（4）對症治療：吸氧、利尿、鎮靜、止痛等。
（5）下肢小靜脈點滴，不可選用右側臂靜脈作為給葯通道。
2. 伴有脊髓壓迫症者
患者應首先接受局部放療控制壓迫癥狀，除非需要立即全身治療；
由於脊髓壓迫症的患者生存期較短，生活品質較差，所以對於胸部放療和預防性腦放療的選擇需慎重選擇（如CR或PR的患者可以放療），但通常不建議手術減壓治療。
3. 伴有阻塞性肺不張者
首選全身化療+癥狀部位放療，一般認為2個周期化療後進行放療是合理的，易於明確病變範圍，縮小照射體積，使患者能夠耐受和完成放療。
抗體偶聯藥物稱Rova-T治療DLL3陽性小細胞肺癌
這項Ⅰ期研究納入了74位SCLC患者，均為接受過至少1種全身治療並發生進展的患者。大約2/3的患者確診時為廣泛期SCLC，另外1/3患者為局限期SCLC。研究人員評估了可獲得組織標本的腫瘤組織的DLL3水準。
結果顯示，11/60（18%）患者出現腫瘤縮小，41/60（68%）患者達到臨床獲益（疾病穩定無進展）。
在26位DLL3最高水準的患者中，10位（39%）獲得緩解，該組中位總生存為5.8個月，1年生存率為32%。在該組中，Rova-T作為3線治療的12位元患者緩解情況更好，50%患者腫瘤縮小。
最常見的治療相關嚴重毒性事件為漿膜腔積液、血小板減低、皮膚反應。
這項早期試驗的結果還需要大型臨床試驗驗證。單臂Ⅱ期關鍵性試驗已於今年早些時候開始了，準備考察該葯治療至少接受過二線治療仍然進展的DLL-3陽性SCLC患者的療效。其它即將開始的研究將會評估該葯一線治療SCLC的療效以及治療其它DLL3表達的神經內分泌腫瘤的療效。
三聯化療優於單葯
日本學者通過Ⅰ、Ⅱ期研究已經確定「依託泊甘+伊立替康+順鉑」方案的適當劑量，並初步驗證了該三聯方案的有效性和安全性。
本次研究納入了180名年齡20-75歲、組織學或細胞學確診為SCLC、一線鉑類基礎化療或放化療有效、一線治療後3個月疾病複發或進展、ECOG PS 評分0-2、骨髓造血、肝、腎、肺功能耐受治療、不存在可能影響治療評價的其他重大疾病的患者。
根據ECOG評分、疾病分期和研究中心採用合理隨機化方法，將所有患者按1:1隨機分配進「依託泊甘+伊立替康+順鉑」聯合治療組和「拓撲替康」單葯治療組。
三葯化療方案如下：依託泊甘60mg/m2，d1-d3；伊立替康90mg/m2，d8；順鉑25mg/m2，d1和d8。期間進行G-CSF輔助治療。14天為一週期；單葯化療方案如下：拓撲替康1.0mg/m2，qd，d1-d5，21天為一週期。
資料顯示，「依託泊甘+伊立替康+順鉑」三聯化療組SCLC患者總生存期顯著優於拓撲替康單葯組，中位OS分別為18.2個月vs 12.5個月。
三聯化療組SCLC患者無進展生存期顯著優於拓撲替康單葯組，中位PFS分別為5.7個月vs 3.6個月。
在客觀緩解方面，三聯化療組ORR達到84%（70/83），明顯高於拓撲替康單葯的27%（23/86）。
對於三聯化療組和拓撲替康單葯組，最常見的3-4級不良事件為中性粒細胞減少（83% vs 86%）、貧血（84% vs 28%）、白細胞減少（80% vs 51%）。
三聯化療組3-4級中性粒細胞減少性發熱和血小板減少均高於拓撲替康單葯組，發生率差異對比分別為（31% vs 7%）和（41% vs 28%）。
三聯化療組嚴重不良事件發生率為10%，而拓撲替康單葯組為4%。
KEYTRUDA治療小細胞肺癌總體緩解率結果積極
近日在ASCO會議中，默沙東（MSD）公布了一項名為KEYNOTE-158的臨床Ⅱ期試驗一組的隊列中期數據，旨在證明PD-1藥物KEYTRUDA作為單一療法治療小細胞肺癌（SCLC）的抗癌潛力。
KEYNOTE-158（NCT02628067）是一項全球性、開放性標籤、非隨機、多組群、多中心的Ⅱ期臨床試驗，用於評估Keytruda在包括SCLC在內，在標準療法中疾病仍出現進展的多種晚期實體瘤患者中的治療表現。SCLC的隊列研究組群包括了有不同生物標記的107名患者，他們每三周接受一次200 mg固定劑量的Keytruda單葯治療。主要終點是總體緩解率（ORR），次要終點是無進展生存期（PFS），總生存期（OS），緩解持續時間（DOR）和安全性。
試驗結果顯示，SCLC組群患者的ORR為18.7%（95% CI，11.8-27.4），完全緩解率（CRR）為3%，部分緩解率（PRR）為16%。目前尚未達到DOR中位數（範圍：2.1至18.7個月），73%的患者的DOR為12個月或更長。中位PFS為2.0個月（95% CI，1.9-2.1），6個月和12個月PFS分別為23.7% 和16.8%。中位OS為8.7個月（95% CI，5.6-12.0），其中6個月和12個月的OS率分別為57.5%和40.2%。
在腫瘤表達PD-L1水準高的的42名患者中，該療法的ORR為35.7%（95% CI，21.6-52.0），CRR為5%，PRR為31%。此外，中位PFS分別為2.1個月（95% CI，2.0-8.1），6個月和12個月PFS分別為38.9% 和28.5%。中位OS為14.9個月（95% CI，5.6-NR），其中6個月和12個月OS率分別為66.0%和53.1%。
針對SCLC的有效療法近年來一直進展甚微，而Keytruda在此項試驗中展示出了令人信服的ORR，對Keytruda作為SCLC的單一療法的臨床試驗結果倍感鼓舞。我們也期待接下來評估Keytruda聯合化療一線治療小細胞肺癌患者的試驗，可以使更多肺癌患者獲得新生。（文章出自香港特區腫瘤中心）
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