2018 AHA/ACC膽固醇臨床實踐指南重磅發布

編者按 當地時間2018年11月10日，2018年美國心臟協會（AHA）科學年會在美國芝加哥盛大開啟。作為AHA 2018主旨課題之一，2018美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）膽固醇臨床實踐指南（以下簡稱2018 AHA/ACC膽固醇指南）將在大會伊始公布。血脂管理作為動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的基石，其研究進展和指南更新對於指導臨床調脂治療和改善ASCVD患者的預後具有重要意義。《門診》在第一時間為您現場傳遞指南更新要點。

2018 AHA/ACC膽固醇臨床實踐指南更新關鍵點

1.對於任何年齡人群，膽固醇水準升高都會增加個體罹患心臟病和卒中的風險；

2.健康的生活方式是預防和治療膽固醇水準升高、從而降低其風險的第一步；

3.建議對患者進行更詳細的風險評估，以幫助醫療保健工作者更好地評估和決策個體化風險和治療選擇；

4.在某些情況下，如果患者個體的風險狀況尚不明確，或者治療決策仍不清楚，那麼冠狀動脈鈣化評分能夠有助於確定個體是否需要降膽固醇治療；

5.儘管目前他汀類藥物仍然是降膽固醇治療的首選藥物，但是對於已經發生心臟病事件或卒中，以及具有最高發病風險的患者，建議選擇應用新型降膽固醇藥物；

6.雖然心臟病發作或卒中並具有最高患病風險的人來說，選擇新型降膽固醇藥物是合理的；對於這些患者，建議以分步方法制定降膽固醇藥物方案：首先建議以最高強度的他汀類藥物治療，如果仍不能達到預期的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值則聯合依折麥布治療，如果需要進一步降低膽固醇水準，則需要聯合PCSK9抑製劑。

更新要點一：個體化風險評估更加精準

作為全球最主要的心血管研究工作者和臨床醫師年度論壇之一，AHA 2018剛剛發布的膽固醇指南集中體現了最新降脂治療領域的基礎和臨床研究證據，最終匯聚為兩大更新要點——即針對心血管疾病（CVD）高危人群更個體化的風險評估和新型降膽固醇藥物選擇。

流行病學研究表明，每3個美國成年人中就有1個具有LDL-C水準升高；約9,460萬或39.7%的美國成年人其總膽固醇水準≥200 mg/dL。研究表明，作為ASCVD最重要的可控性危險因素，LDL-C在動脈粥樣硬化斑塊形成和血管事件中起核心作用；既往大規模降膽固醇隨機對照試驗顯示，降低LDL-C與ASCVD風險具有持續的相關性。因此，2018 AHA/ACC膽固醇指南再次引用了大樣本薈萃分析的相關結果，認為LDL-C的升高與心血管病風險呈線性相關，充分體現了「降LDL-C越低越好」的理念。

血脂檢測的時機建議

在此基礎上，2018 AHA/ACC膽固醇指南進一步強調了降膽固醇治療並非一成不變，而是需要個體化，包括個體化風險評估、個體化治療方案和個體化患者管理。指南更新的同時，AHA2018還伴隨發布了一份特別報告，即應用定量風險評估工具指導心血管疾病初級預防的決策制定，為降LDL-C治療提供了更詳細的方法。2018 AHA/ACC膽固醇指南再次指出，ASCVD風險計算機仍然是幫助醫療保健工作者確定患者10年心血管疾病風險的基本工具；在此基礎上，指南更新進一步提出了「風險增強因素」的概念。鑒於既往的風險計算機應用了基於人群的公式，新指南強調除傳統的風險因素（例如吸煙、高血壓和高血糖等）外，應用「風險增強因素」有助於進一步精準評估個體化風險，這些因素包括家族史，種族，並存健康狀況例如代謝綜合征、慢性腎病、慢性炎癥狀態、過早絕經或子癇前期，以及升高的血脂生物標誌物等，以防治風險被低估或過分估計。

此外，針對某些風險類別人群，即風險評估或治療方案不明確時推薦冠狀動脈鈣化評分（CAC）進行定量評。CAC作為非侵入性的心臟檢測，其評分為0通常表示CVD的低風險，並且可能提示該人群如果是非吸煙者或無高危行為或特徵時，可以不進行、或至少延遲起始降膽固醇治療。

2018 AHA/ACC膽固醇指南建議的「風險增強因素」

更新要點二：膽固醇治療策略進一步優化

2018 AHA/ACC膽固醇指南強調了健康生活、生活方式改變和預防的重要性。其中最重要的轉變點在於強調任何年齡的高膽固醇血症都會顯著增加ASCVD風險，建議將治療和乾預的重點放在識別和解決心血管疾病的終生風險上；即使對於年輕個體，也要建議一種健康的生活方式，並理解保持健康膽固醇水準的重要性。

降膽固醇藥物 治療的分步建議

藥物治療方案上，在ASCVD一級和二級預防中，當高膽固醇水準不能通過飲食或運動控制時，第一線治療通常應用他汀類藥物，作為常規治療方案，研究證實，他汀類藥物能夠安全、有效地降低LDL-C水準和ASCVD風險。

2018 AHA/ACC膽固醇指南在治療方案上的關鍵更新在於，對於高風險患者、以及既往已發生心臟病或卒中事件的患者，如果通過他汀類藥物治療其LDL-C水準仍不能充分降低，則建議聯合新型降膽固醇藥物治療，包括依折麥布和PCSK9抑製劑。指南強調，PCSK9抑製劑聯合他汀類藥物可以達到進一步降低LDL-C水準的目的，尤其適合於極高危的患者人群，也適用於具有遺傳狀況的LDL-C極高水準個體的一級預防；新型降膽固醇藥物的經濟學價值在於對那些其他療法不起作用的特定人群具有重大意義。一旦開始治療，無論是改變生活方式，還是聯合藥物治療，都應在4至12周時通過空腹血脂測定評估依從性和有效性，然後根據需要每3-12個月進行重新檢測。

聯合降膽固醇藥物治療的推薦

指南建議，應當認識到高膽固醇在整個生命周期中的累積效應，因此早期識別和治療有助於降低CVD對生存產生的風險。選擇性膽固醇檢測適用於有心臟病史或高膽固醇家族史的兒童。在大多數兒童中，最初的測試可以在9到11歲之間，在17到21歲之間進行重複檢測。應強調，年輕人必須堅持健康的生活方式，意識到高膽固醇水準的風險，並在所有年齡段得到適當的治療，以減少終生罹患心臟病和卒中的風險。該指南針對特定年齡、種族以及糖尿病患者提供了更具體的建議，指出全面深入的、個性化的醫患討論具有重要意義。

圖5 降膽固醇一級預防建議