拿到心電圖後如何分析？方丕華教授教你分步解析

在2018中國心臟大會（CHC）上，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院方丕華教授講解了心律分析步驟和波形分析步驟。

心電周期及心電圖測量

走紙速度：25 mm/s或50 mm/s；

心率：60~100 bpm；

P波時限：0.08~0.11s；幅度：肢體導聯<0.25 mV，胸導聯<0.15 mV；

PR間期：0.12~0.20 s；

QRS時限：肢體導聯 0.06~0.08 s，胸導聯 0.06~0.11 s；

QT間期：0.30~0.46 s，QTc間期<0.44 s；

心電軸：0°~90°。

心律分析步驟

第1步：心律規則或不規則？

規則：大多數是正常的竇性心律；少數為病理情況，如逸搏心律、室上速（SVT）或室速（VT）；

不規則：最常見的原因是規則的竇性心律伴室上性早搏和室性早搏；完全不規則的R-R間期可能為房顫。

圖1 規則和不規則的心律

第2步：有無P波？

有正常的竇性P波：竇性心律；

異常（非竇性）P波：房性心律；

無P波：房室交界性心律；

P波由其他房波取代：房撲、房顫。

圖2 房速

第3步：R波情況？

QRS波時限正常值<90 ms，QRS波>120 ms說明存在束支傳導阻滯。

第4步：窄QRS心動過速

測量心率，注意是否規律。

注意P波與QRS波的關係：

? P波頻率>QRS波頻率，為房性心律失常；

? P波頻率=QRS波頻率，需注意P波出現的時間——P波在ST段上，則為房室折返性心動過速（AVRT），P波與QRS波融合，為房室結折返性心動過速（AVNRT）；

? P波頻率<QRS波頻率，為交界性心動過速。

圖3 P波頻率=QRS波頻率，RP＞PR，V1導聯P波直立，II、III、aVF、V4-V6導聯P波倒置，提示左房下部房性心動過速

第5步：寬QRS心動過速

寬QRS心動過速中，室速佔80%，室上速佔20%，後者包括室上速伴差異性傳導、存在左/右束支傳導阻滯、存在室內傳導障礙、通過旁路前傳等情況。

第6步：寬QRS心動過速是否為室速？

通常需符合以下條件：

? 房室分離；

? 心室奪獲或融合波；

? QRS電軸在-90°和180°之間；

? 所有胸前導聯QRS波均為正向；

? 左束支傳導阻滯伴電軸右偏或V1、V2導聯R波>30 ms；

? V1、V2導聯S波的下降支有切跡。

圖4 房室分離、融合波和心室奪獲波

圖5 室速：房室分離，RBBB卻電軸左偏（-120°），V6導聯R/S＜1

第7步：PR間期如何，延長或縮短？

P波部分下傳或部分不下傳，三種房室傳導阻滯的表現形式不同。無P波下傳說明心房和心室各自獨立收縮，存在Ⅲ度房室傳導阻滯。

圖6 房室傳導阻滯

心電圖波形分析步驟

第1步：P波

正常竇性P波存在嗎？正常時限為90~110 ms。

病理性P波時：

? P波時限>110 ms，V1導聯終末負向波加深——左房擴大；

? Ⅱ、aVF導聯P波幅度>2.5 mm——右房擴大；

? 同時出現左房和右房擴大的心電圖表現——雙心房擴大。

第2步：QRS形態

觀察QRS波的額面電軸以及QRS波是否增寬。

典型差傳圖形：包括右束支傳導阻滯（QRS>120 ms）和左束支傳導阻滯（QRS>140 ms）。

典型的雙束支阻滯：RBBB+LAFB或RBBB+LPFB。

非典型的束支阻滯樣圖形（QRS波>150 ms），應懷疑室性心律，一般伴有房室分離。

圖7 右束支傳導阻滯

圖8 左束支傳導阻滯

圖9 三分支阻滯：RBBB+LAFB+長PR

第3步：有無病理性Q波或QS波？

典型陳舊性心梗的診斷需結合對稱性倒置T波，非典型陳舊性心梗的診斷需結合非對稱性不一致性T波。

鑒別診斷包括：人工偽差、正常變異、左室肥厚、預激波、肥厚型梗阻性心肌病、左束支阻滯。

第4步：有無ST段抬高？

? 早復極；

? 正常變異；

? 病理性異常：典型的急性心肌梗死（ST段抬高的導聯相對較局限）、急性心包炎（額面ST向量為+70°，aVF、Ⅰ、Ⅱ導聯ST段抬高，PR段壓低）、典型ST段壓低的鏡影現象（如左室肥厚、左室收縮負荷過重）。

圖10 心肌梗死的心電圖定位

圖11 急性前壁、下壁心肌梗死心電圖

圖12 急性下壁心肌梗死心電圖

圖13 急性心包炎心電圖

第五步：ST段壓低

缺血、左室肥厚、束支傳導阻滯、洋地黃作用等心電圖可表現為ST段壓低。

圖14 心肌缺血心電圖變化

圖15 洋地黃效應

第6步：T波和U波變化

非對稱性負向T波：

?在V1導聯上是正常的，垂位心時aVF、Ⅲ（II）導聯上是正常的，橫位心時在aVL導聯是正常的；

? 病理變化：左室肥厚、左室負荷過重、預激綜合征、束支傳導阻滯。

對稱性負向T波：

? 常為缺血性改變；

? 其他病理狀況：心包炎晚期、左室肥厚、左室負荷過重、急性胰腺炎、藥物作用等。

高而對稱的T波：

? 缺血；

? 高鉀血症。

U波負向：

? 可能與缺血相關。

第7步：QT間期及J波

? QT間期延長：長QT綜合征、低鈣血症；

? QT間期縮短：高鈣血症、短QT綜合征；

? T波和U波融合：低鉀血症。

圖16 長QT綜合征

圖17 短QT綜合征

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