痛風科普：每天早上一片苯溴馬隆，為什麼尿酸還是五百多？

苯溴馬隆是痛風降尿酸的三大藥物之一。其降尿酸機制是通過抑製尿酸轉運蛋白的活性，減少尿酸的重吸收，從而促進腎尿酸的排泄。單從降尿酸的作用來看，苯溴馬隆要比別嘌醇更強效。國外的一項隨機對照試驗結果顯示，在標準劑量下用藥2個月，苯溴馬隆和別嘌醇的尿酸達標率（血尿酸小於300微摩爾每升）分別為52%和26%。

痛風患者的高尿酸血症可分為三類，分別是單純的尿酸生成增多型、單純的尿酸排泄減少型和二者兼有的混合型，大約90%的高尿酸血症患者存在排泄方面的障礙。對於腎尿酸排泄能力低下的高尿酸血症和痛風患者，苯溴馬隆特別適用，如果使用抑製尿酸生成的降尿酸藥物（比如別嘌醇），則容易增加藥物的血中濃度，這種蓄積可能會導致相關副作用的發生。

而對於單純的尿酸生成增多的高尿酸血症患者，苯溴馬隆雖然也能使他們的血尿酸水準降低，但腎臟的尿酸排泄負荷、尿液中的尿酸濃度因此大大增加（尿酸總量多），導致腎結石的發生機率升高，因此不推薦這類患者使用苯溴馬隆降尿酸。混合型的高尿酸血症，原則上兩類降尿酸藥物都可以應用。

苯溴馬隆口服後容易吸收，3小時後可達血葯峰濃度，8到12小時達到最大效應，因此一般推薦在早飯後服用，這樣可以避免尿酸排泄的「洪峰」出現在半夜，半夜無法大量飲水和鹼化尿液，更容易有尿酸結晶在泌尿系沉積。由於苯溴馬隆起效較快，多數患者在服用苯溴馬隆7到10天后，血尿酸濃度就有明顯下降。

如果每天早上一片苯溴馬隆，一段時間後血尿酸濃度還是500+，則需要考慮以下幾個問題：

1、是否需要調整劑量？苯溴馬隆的起始劑量為25到50毫克每天，常用量為50到100毫克每天，最大劑量為100毫克每天。如果血尿酸基數較高，每天一片（50毫克）無法使其下降到達標水準，則可加量至每天2片（100毫克），同時大量飲水+鹼化尿液。並定期複查血尿酸和肝腎功能，根據這些指標來調節劑量。

2、是否需要更換藥物？對於合併腎功能低下的痛風患者來說，苯溴馬隆促進腎臟尿酸排泄的作用可能發揮不出來。此時，改用特異性的黃嘌呤氧化酶抑製劑非布司他是更好的選擇，非布司他屬於雙通道排泄的藥物，降酸也非常強效，輕中度肝腎功能不全的患者不需要改變劑量。另外，非布司他的用藥不受食物和胃酸的影響，藥效不會發生改變。

3、是否與其他藥物合用？由於苯溴馬隆主要通過肝細胞色素（CYS2C9）進行轉化，和吡嗪醯胺（抗結核病葯）、阿司匹林、水楊酸類藥物（抗真菌葯和角質溶解藥）合用時，降尿酸作用會減弱甚至被抵消。另外，苯溴馬隆在血漿中的蛋白結合率比較高（結合後影響藥效發揮），生物利用度相對較低，因此在療效上也可能存在體質上的差異。

4、血尿酸濃度測定是否準確？單次的血尿酸濃度測定並不一定準確，尤其是在痛風急性發作或降尿酸治療時。影響血尿酸濃度測試的因素有很多，比如飲食、運動、藥物等等。另外，服用苯溴馬隆後，尿酸排泄增加，關節內的尿酸鹽結晶會大量重新溶解入血，也可能使血尿酸濃度短暫升高。如果懷疑血尿酸濃度值的準確性，可在同一醫院反覆多次測定。

小結一下：痛風降尿酸藥物的選擇和調整是一個比較「藝術」的過程，需要進行一系列全面的生化檢查之後，再根據痛風的病因、病程、相關合併症、藥物禁忌等因素進行綜合評判，作出最優選擇。