2019 TES臨床實踐指南：老年糖尿病治療相關要點 | ENDO2019

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導讀

ENDO2019大會涉及很多糖尿病領域的話題。當地時間3月23日在主報告廳，有一個專場是針對美國內分泌學會臨床實踐指南：老年糖尿病治療的解讀，大會上由幾位參與指南製訂的專家共同給大家講解了指南的相關要點。小編結合最新發布的指南整理分享如下。

指南要點概覽

1.糖尿病前期比例高：在老年人群中，糖尿病前期人群佔有很高的比例，對糖尿病前期進行乾預可以延緩其進展為糖尿病，在老年人群中進行乾預效果顯著。

2.微血管併發症和大血管併發症明顯增加：隨著年齡的增加，2型糖尿病的患病率明顯增加，其微血管併發症和大血管併發症的發生率也增加。

3.加強篩查和及時乾預：對於糖尿病前期和罹患糖尿病的老年人群應該進行常規篩查，並及時給予相應的乾預措施。

4.個性化治療：鑒於老年糖尿病患者的特殊性，建議為他們製訂個性化的治療目標。

5.用藥依從性下降：與年輕人相比，老年糖尿病患者面臨肌肉減少症、虛弱以及認知功能障礙等情況，老年患者合併這些情況，藥物依從性也會降低，從而增加因藥物因素導致的低血糖風險，增加跌倒風險並因此可能喪失獨立生活能力。

6.提供最新臨床證據：指南提供了老年糖尿病患者高血糖、血脂異常和高血壓等方面的影響因素以及治療相關的依據。

7.相關併發症處理：指南還涉及常見的合併症，如腎臟損傷，影響葯代動力學和藥效學特異性藥物和心臟併發症的相關推薦。

糖尿病前期和糖尿病的篩查及預防

（1）對於65歲及以上未診斷糖尿病人群，我們建議空腹血糖和/或HbA1c篩查診斷糖尿病或糖尿病前期。

說明：在老年人群中測定HbA1c數值可能不準確，因為其數值可能受紅細胞壽命的影響（如圖）。未來每2年重複篩查一次。對於一些特殊情況，比如終末期癌症或者組織器官衰竭的老年患者，可以根據情況進行。

（2）對於65歲及以上未診斷糖尿病患者，如果空腹血糖或糖化血紅蛋白水準符合糖尿病前期或糖尿病標準，建議再進行OGTT檢查糖負荷後2小時血糖水準。

說明：對於存在相關危險因素的患者更應該進行篩查，比如超重或肥胖、糖尿病一級親屬、高風險種族/民族、心血管疾病史、高血壓、血脂異常、睡眠呼吸暫停症或缺乏身體活動。

（3）65歲以上診斷糖尿病前期患者，推薦生活方式乾預為主。

說明：不建議應用二甲雙胍來預防糖尿病，FDA暫未獲批。

老年糖尿病患者的健康評估

（1）指南建議對65歲及以上老年糖尿病患者進行全面的健康評估，並根據健康評估結果製訂不同的血糖控制目標，見下圖。

（2）對於65歲及以上的糖尿病患者應進行認知功能的篩查，以確定是否存在認知功能損害。

說明：可採用MMSE簡易量表對患者進行篩查，每2-3年重複篩查1次。

（3）65歲及以上糖尿病患者如果存在認知障礙（輕度認知功能障礙或者癡呆），需要調整藥物治療方案，盡量簡化，以減少患者依從性差導致的藥物不良反應（比如低血糖等），並根據情況製訂個性化的血糖控制目標。

高血糖的藥物治療建議

專家指出：老年糖尿病患者選擇藥物應盡量減少低血糖風險。血糖的控制目標應該適應整體健康和管理目標（無論是否使用可導致低血糖的藥物）。

（1）65歲及以上糖尿病患者，建議使用二甲雙胍作為初始口服降糖葯，同時加強生活方式管理。

說明：對於明顯腎功能受損（腎小球濾過率＜30ml/min/1.73m^2）或者明顯胃腸道不耐受者不建議使用二甲雙胍藥物。

（2）65歲及以上糖尿病患者，如果採用二甲雙胍和生活方式乾預不能將血糖控制達標，建議在二甲雙胍基礎上添加其他口服或者注射類降糖葯和/或胰島素。

說明：為降低低血糖的風險，避免使用磺脲類和格列奈類藥物，並謹慎使用胰島素。降糖治療方案應儘可能簡單。

血脂異常的管理

（1）65歲及以上糖尿病患者，建議每年進行1次血脂檢查，全面了解血脂譜情況。

（2）對於65歲及以上的糖尿病的患者，我們推薦他汀類藥物治療來讓全年的血脂達標，來減少心血管疾病風險和全因死亡率。

說明：由於指南撰寫委員會沒有嚴格評估這部分人群中特定的LDL-C目標的相關證據，所以我們在指南中沒有給出80歲及以上老年糖尿病患者以及預期壽命較短的患者特定的LDL-C目標，我們主張在80歲及以上人群中LDL-C目標不應該那麼嚴格。

（3）如果他汀治療無法讓LDL-C目標達標，不管是藥物不耐受或者其他的什麼原因，可以選擇其他替代治療（比如依折麥布或前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/PCSK9抑製藥）。

（4）對於空腹甘油三酯水準＞500 mg /dL的患者，我們建議使用魚油和/或非諾貝特類藥物降低胰腺炎的風險。

高血壓管理建議

（1）對於65-85歲的糖尿病的患者，目標血壓為140/90mmHg，可降低中風和進行性CKD。

說明：某些高風險患者可考慮降低血壓目標（130/80 mmHg），例如有中風史或進展CKD患者（EGFR ＜ml/min/1.73m^2或者有蛋白尿）。如果選擇較低的血壓控制目標，則需要注意監測避免直立性低血壓，對於健康狀況不佳的患者可提高血壓控制目標（145-160/90mmHg）。

（2）65歲及以上患有糖尿病和高血壓的患者，我們建議血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑作為降壓的一線治療。

說明：如果一種藥物不能耐受，替換另外一個藥物。

此外，該指南還提到糖尿病眼病、住院期間的相關問題處理，以及糖尿病神經病變、跌倒、下肢血管問題、慢性腎病、心力衰竭和阿司匹林治療等方面的建議。