最新版肝衰竭指南發布，快來看更新了哪些！

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2018年肝衰竭指南更新要點搶先看！

文丨陳徐佳 雲南省一院

來源丨醫學界消化肝病頻道

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病症候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預後判斷等問題不斷進行探索。

近日，根據國內外最新研究成果，中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組再次對我國的《肝衰竭診治指南（2012版）》進行了更新，形成《肝衰竭診治指南（2018年版）》。關於肝衰竭的臨床診斷、分期以及預後評估，看看新版指南怎麼說？

推薦意見所依據的證據共分為3個級別5個等級（表1）：

表1 推薦意見的證據分級及定義

2018肝衰竭更新要點如下^[1]：

1. 診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。2018版指南將肝衰竭（分類、分型、分期）放在前，疾病病因診斷（病毒、藥物、酒精、免疫、血吸蟲等）放在後。例：慢加急性肝衰竭Ａ型早期乙型病毒性肝炎 。

3. 臨床惡化：指出慢加急性（亞急性）肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）、慢性肝衰竭臨床惡化標準：

（1）乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；

（2）肝功能指標加重；

（3）新發併發症和／或肝外臟器功能衰竭，或原有併發症加重。

（未指出證據等級）

4. 預後評估：新增終末期肝病模型（MELD）聯合血清Na（MELD-Na）、序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment ，SOFA）、慢性肝功能衰竭聯盟-器官功能衰竭評分（CLIF-COFs）、CLIF-ACLF。吲哚菁綠（ICG）清除試驗可動態觀察受試者有效肝功能或肝儲備功能，對肝衰竭及肝移植前後預後評估有重要價值 。（未指出證據等級）

5. 肝衰竭中激素使用專家意見：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質激素治療，如甲強龍1.0-1.5mg/kg·ｄ。2012版指南推薦潑尼松40-60mg/d。（III）

6. 2018版在2012版基礎上提出：HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；抗病毒藥物應選擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議優先使用核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋。（Ⅱ）

7. 確診或疑似對乙醯氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h內，在給予N-乙醯半胱氨酸（NAC）之前應先口服活性肽。（Ⅰ）

8. 攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉氨酶升高提示即將或已經發生了肝損傷，應立即給予NAC。（Ⅱ-1）

9. 胸腺肽α1單獨或聯合烏司他丁治療肝病合併感染的急性肝衰竭（ALF）患者可能有助於降低28d病死率 。（Ⅱ）

10. 腦水腫處理中增加了：對於存在難以控制的顱內高壓，ALF患者可考慮應用輕度低溫療法和吲哚美辛，吲哚美辛只能用於大腦高血流灌注的情況下 。（Ⅲ）

11. 明確指出肝衰竭出現肝性腦病（HE）時蛋白及營養支持攝入推薦劑量。一般情況下蛋白質攝入量維持在1.2-1.5g/kg·d ，Ⅲ度以上HE患者蛋白質攝入量為0.5-1.2g/kg·d，危重期營養支持能量攝入推薦25-35kcal/kg·d，病情穩定後推薦35-40kcal/kg·d。（未指出證據等級）

12. 肝衰竭出現HE的患者：對於早期HE要轉移至安靜的環境中，並密切評估其病情變化，防止病情進展惡化。（Ⅲ）

13. 肝衰竭出現HE的患者：常規評估患者的顱內壓（Ⅲ），輕度體溫降低、吲哚美辛可以考慮應用於難控制的顱內高壓患者。（Ⅱ-2）

14. 感染的處理：除肝移植前圍手術期患者外，不推薦常規預防性使用抗感染藥物 。（Ⅱ-2）

15. 感染的處理：證據等級由專家意見變更為中等推薦。應用廣譜抗感染藥物，聯合應用多個抗感染藥物，以及應用糖皮質激素類藥物等治療時，應注意防治繼發真菌感染。（Ⅱ-3）

16. 對頑固性腹水患者：

（1）推薦螺內酯聯合呋塞米起始聯用，應答差者，可應用托伐普坦；

（2）特利加素1-2mg/次，1次/12h；

（3）腹腔穿刺放腹水；

（4）輸注白蛋白。

（未指出證據等級）

17. 急性腎損傷（AKI）早期治療：

（1）減少或停用利尿治療，停用可能引起腎損傷的藥物，血管擴張劑或非甾體消炎藥。

（2）擴充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；

（3）懷疑細菌感染時應早期控制感染。

後期治療：停用利尿劑或按照1g/kg·d劑量連續2d靜脈使用白蛋白擴充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素），不符合者按照其他AKI類型處理（如腎性AKI或腎後性AKI）。 （未指出證據等級）

18. 肝腎綜合征治療：

（1）可用特利加壓素1mg/4-6h聯合白蛋白（20-40g/d），治療3d血肌酐下降<25％，特利加壓素可逐步增加至1mg/4h。若有效，療程7-14ｄ；若無效，停用特利加壓素。

（２）去甲腎上腺素0.5-3mg/h聯合白蛋白20-40g/L對1型或２型肝腎綜合征有與特利加壓素有類似效果。

（未指出證據等級）

19. 人工肝適應證新增：嚴重膽汁淤積性肝病，經內科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴重高膽紅素血症者。（III）

20. 肝移植（LT）適應證細化：

（1）急性／亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD評分在15-40分是肝移植的最佳適應證。

（2）對於慢加急性肝衰竭，經過積極的內科綜合治療及人工肝治療後分級為2-3級的患者，如CLIF-C評分＜64分，建議28ｄ內儘早行肝移植。

（3）對於合併肝癌患者，應符合腫瘤無大血管侵犯；腫瘤累計直徑≤8cm或腫瘤累計直徑＞8cm、術前AFP≤400ng/ml且組織學分級為高／中分化。

（未指出證據等級）

21. LT適應證禁忌證更新：

（1）４個及以上器官功能衰竭（肝、腎、肺、循環、腦）；

（2）腦水腫並發腦疝；

（3）循環功能衰竭，需要2種及以上血管活性物質維持，且對血管活性物質劑量增加無明顯反應；

（4）肺動脈高壓，平均肺動脈壓力（mPAP）＞50mmHg；

（6）持續嚴重的感染，細菌或真菌引起的敗血症，感染性休克，嚴重的細菌或真菌性腹膜炎，組織侵襲性真菌感染，活動性肺結核；

（7）持續的重症胰腺炎或壞死性胰腺炎；

（8）營養不良及肌肉萎縮引起的嚴重的虛弱狀態需謹慎評估肝移植 。

附表：

參考文獻：

1.中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組，肝衰竭診治指南（2018年版）。臨床肝膽病雜誌， 2019，35,１,38-44

2.中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組，肝衰竭診治指南（2012 年版）。中華臨床感染病雜誌， 2012，12,5（6）,321-327

3.European Association for the Study of the Liver .EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure Journal of Hepatology 2017 ，66， 1047–1081.

4.Steven L. Flamm,Yu-Xiao Yang, Siddharth Singh，American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure Gastroenterology 2017;1–4.

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