HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見

1 定義與術語

推薦意見1（A-Ⅰ）：HBV-ACLF，指在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基礎上，各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為臨床表現的綜合征，可出現肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等併發症，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表現，PTA≤40％（或INR≥1.5）。

2 原發病與急性誘因

2.1 原發基礎病

推薦意見2（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的原發基礎病包括代償性肝硬化、慢性肝炎和失代償性肝硬化。按基礎肝病不同，世界胃腸病組織將ACLF為A、B、C三種類型，A型以慢性肝炎為基礎；B型以代償期肝硬化為基礎；C型以失代償期肝硬化為基礎。

2.2 急性誘因

推薦意見3（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的急性誘因包括感染性與非感染性兩類。弄清急性誘因，對本病診斷和治療有重要價值。

3 發病機制與病機演變

4 分期與分級

4.1 分期

推薦意見4（A-Ⅲ）：根據臨床表現，HBV-ACLF可分為壞死期、平台期、終末期或恢復期四個不同的階段，不同階段具有不同的病理生理學特點。通過分期，可以明確疾病發生、發展的過程，有利於採取針對性乾預策略。

4.2 分級

推薦意見5（A-Ⅱ）：根據病情輕重，HBV-ACLF可分Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。Ⅰ級為單純肝衰竭（總膽紅素≥12 mg/dl）合併INR≥1.5；Ⅱ級為肝衰竭基礎上合併1~2個臟器衰竭；Ⅲ級為多臟器功能衰竭。

5 診斷與鑒別診斷

推薦意見6（A-Ⅲ）：HBV-ACLF診斷標準為：(1)黃疸迅速加深，血清TBil＞正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；(2)出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），並排除其他原因者；(3)失代償性腹水；(4)伴或不伴有肝性腦病；(5)極度乏力，有明顯的消化道癥狀。

為了獲得統一的CLIF診斷標準，可以考慮與APASL標準、EASL-CLIF聯盟標準、世界胃腸病組織標準進行對照研究，最近國內提出了COSSH-ACLF診斷標準：(1)肝功能衰竭合併INR≥1.5或單腎衰竭或其他單個非腎臟臟器衰竭合併腎功能不全或Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病。(2)六大臟器中出現兩個或以上臟器衰竭。該標準基於多中心大樣本數據，彌補了EASL-CLIF標準不適用於乙型肝炎人群的不足。

推薦意見7（A-Ⅲ）：本病應與A-ACLF、CLIF、急性肝衰竭相鑒別。

6 西醫治療

6.1 一般處理

推薦意見8（A-Ⅲ）：病情監護與營養療法是提高HBV-ACLF生存率的重要措施，尤其是減少感染，在診療過程中至關重要。

6.2 病因學治療

推薦意見9（A-Ⅰ）：導致HBV-ACLF發生的急性誘因是病因學治療的關鍵環節。對於HBV複製活躍者，控制病毒為首選；對於合併細菌感染者，控制感染和消除內毒素非常重要；對於藥物或化學毒物導致者，以人工肝等支持治療為主，有待肝細胞再生。

6.3 免疫調節治療

推薦意見10（B-Ⅱ）：針對過激免疫反應，在壞死期早期（Pre-ACLF）推薦免疫抑製療法；針對免疫低下狀態，平台期和恢復期HBV-ACLF患者應該考慮免疫增強療法。

6.4 人工肝支持治療

推薦意見11（B-Ⅱ）：各種人工肝支持療法可能對清除肝衰竭時產生的毒素，降低促炎性細胞因子TNFα、IL-10和IL-6的水準，減輕進一步肝損傷和全身炎症反應，改善肝性腦病有一定作用。應根據HBV-ACLF患者不同時期、不同病情恰當地選擇相應的人工肝支持療法。

6.5 肝移植治療

推薦意見12（B-Ⅱ）：肝移植是目前公認治療ACLF的最有效方法，可參照《中國肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）》、《肝衰竭診治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共識》，根據適應證、禁忌證等恰當地選擇肝移植治療。

6.6 其他療法

推薦意見13（C-Ⅲ）：根據HBV-ACLF患者不同時期、不同病情恰當地選擇相應的改善凝血功能、抗炎保肝、微生態調節等相關療法。

6.7 併發症治療

推薦意見14（B-Ⅲ）：根據平台期、終末期HBV-ACLF患者的不同併發症，如腦水腫、肝性腦病、肝腎綜合征、出血等，參考《肝衰竭診治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共識》採用相應治療。

7 中醫藥治療

7.1 辨證治療思路

▲ 採取分期辨證 ▲

推薦意見15（A-Ⅲ）：鑒於分型辨證存在自身難以克服的邏輯學缺陷，本推薦意見推出分期辨證診療方案。其治療學價值體現在：壞死期以過度炎症反應（或稱細胞因子風暴）為特徵，採取免疫抑製的中西藥物相互配合，如壞死前期使用短程激素，配合涼血解毒化瘀中藥，可減少HBV-ACLF的發生率和降低炎症反應的程度。平台期以免疫低下、器官功能紊亂為特徵，通過益氣溫陽中藥振奮正氣，配合免疫增強劑可減少感染或提高其炎症乾預效應，減少患者進展到終末期的比例。

推薦意見16（A-Ⅲ）：根據臨床表現和疾病演變過程，將患者病情區分為壞死期、平台期、終末期、恢復期4個不同的疾病階段，採取證候學調查手段，統計本病各期的癥狀、特徵出現的頻率，確定主症、次症、兼夾症；根據「證素」理論確定本病各期的主要病機、次要病機、兼夾病機（與主症、次症、兼夾症對應）；根據主要病機（主症）遣葯組方（基本方），根據次要病機（次症）、兼夾病機（兼夾症）辨證加減［33-34,77］。在此基礎上，構建中醫藥特色的分期辨證臨床模式。

▲ 早期截斷病勢 ▲

推薦意見17（A-Ⅲ）：本病的治療關鍵在壞死期，截斷「過度炎症反應」為重中之重，也是本病療效突破的著眼點。薑春華教授「早用清熱解毒、早用涼血活血、早用通腑攻下」，汪承柏教授重用赤芍，錢英、諶寧生教授的「截斷逆挽法」，是早期截斷病勢的經驗總結。因此，早期重用清熱利濕、涼血化瘀解毒方葯，對減少HBV-ACLF發生率、降低病死率有重要作用，也是近年來多家醫院中西醫結合治療和 「十一五」、「十二五」 國家重大專項的經驗總結［78-86］。

▲ 中西取長補短 ▲

推薦意見18（A-Ⅲ）：對於疾病早期的細胞因子風暴、凝血功能衰竭，以及平台期、終末期的耐葯菌感染、內毒素血症、中毒性鼓腸等方面，西醫尚無特效療法。臨床上，積極按中醫理法方葯角度遣葯組方，並借鑒西醫病理生理學指標，探討涼血、解毒、通腑、扶正、溫陽、通竅等中醫藥療法的乾預效應。

7.2 辨證論治

壞死期

（1）臨床表現：身目俱黃，迅速加深，極度乏力，脘腹脹滿，納呆嘔惡，小便短赤，大便溏稀或秘結，或鼻齒衄血、皮膚瘀斑、狂譫、脅下痞塊，舌質絳紅，瘀斑瘀點，脈弦數。

（2）基本病機：正邪交爭，氣血兩燔（過度免疫反應、肝細胞壞死、凝血功能障礙）。

（3）基本治法：涼血解毒，蕩滌濕熱。

（4）基本方葯：赤芍30~90 g，茵陳30~45 g，大黃10~15 g，土茯苓30 g，生地15 g，鬱金10 g，梔子10 g，厚樸15 g。

（5）加減：如已用西醫激素治療，加石斛、砂仁、川芎、酸棗仁等以預防其消化道、血液、精神系統副作用；如大便秘結，加枳實、芒硝增添通腑之力；如納差、腹脹，加神曲、佛手，以消食行氣；如有精神亢奮、昏狂譫妄之態，加大黃、蒲公英、烏梅等煎液保留灌腸，或結腸透析，以增加排毒之功。

推薦意見19（B-Ⅲ）：對HBV-ACLF壞死期採取大劑涼血、解毒、通腑中藥抑製過度肝細胞炎症反應，並根據患者個體體質、病情、急性誘因差異遣方用藥，嚴格觀察各種炎症因子變化情況。

平台期

（1）臨床表現：身目黃染，色澤晦暗，腰膝酸軟，神疲形衰，脅肋隱痛，失眠多夢，尿色深黃，或形寒肢冷，腹脹納呆，但欲寐。舌質暗紅，苔少，或舌淡胖有齒痕苔白膩，脈細澀，或沉遲。

（2）基本病機：正虧邪盛、毒瘀互結。

（3）基本治法：益氣溫陽，利濕退黃。

（4）基本方葯：製附子20~60 g，西洋參15~45 g，茵陳30~60 g，黃芪30 g，白朮20 g，桂枝15 g，赤芍30 g，茯苓15 g。

（5）加減：合併感染的患者，在抗生素等應用之時，如陰虛明顯，根據「肝腎同源」、「肝體陰用陽」理論，加熟地黃、桑寄生、五味子等滋養肝腎藥物調動機體生機和潛能；如脾腎陽虛明顯，加菟絲子、淫羊霍等，以促進機體應激反應能力、改善細胞再生環境、提高機體免疫功能，預防由免疫抑製或低下而導致的感染。對感染患者，配合中藥大黃、大青葉、土茯苓高位保留灌腸，以排除內毒素，減少其二次打擊的可能性。

推薦意見20（B-Ⅲ）：在HBV-ACLF平台期，根據患者體質及免疫低下狀況，以益氣健脾、溫陽扶元、養血柔肝、調達氣機中藥恢復機體正氣和臟腑功能，預防院內感染，並密切觀察臨床癥狀體征及各種免疫學指標變化情況。

終末期

本病終末期，以毒瘀交阻，陰竭陽亡為主要病機，中西醫乾預療效有限，主要是針對多臟器功能衰竭，各種併發症的處理。

（1）肝性腦病：①大黃煎劑（醋製大黃、烏梅）保留灌腸；②清開顆粒（製大黃、敗醬草、石菖蒲）口服；③安宮牛黃丸鼻飼，痰濕蒙塞清竅者可灌服蘇合香丸。

（2）腹水：參考中華中醫藥學會脾胃病專業委員會《肝硬化腹水中醫診療規範專家共識意見》辨證論治。

（3）中毒性臌脹：①小承氣東加減（大黃、厚樸、枳實、萊菔子）灌腸;②溫陽解毒化瘀方（茵陳、薏苡仁、白朮、丹參、製附片、赤芍）口服；③清毒湯（黃連、大黃、厚樸、枳實、生地、玄參、烏梅、小薊、茜草、血餘炭）1劑/d，早晚分服，有助於協助清理腸源性內毒素。

（4）上消化道出血：①三七粉：6 g/次，胃腸道給葯；②龍膽瀉肝東加減：龍膽草、黃芩、柴胡、當歸、五倍子、白及、紫珠草、田三七、法半夏、烏賊骨、製大黃，每日1劑。

推薦意見21（B-Ⅲ）：根據標本主次、先後，按中醫理法方葯以及民間療法應對各種急症，減少患者痛苦。

恢復期

（1）臨床表現：黃疸下降，尿色漸淡，食慾好轉，氣力漸增，有時寐差，有時口苦，有時肝區不適，舌質紅，苔白或薄膩，脈和緩。

（2）基本病機：氣陰兩虛、余邪殘留。

（3）基本治法：益氣養陰，兼清余邪。

（4）基本方葯：黃芪20 g，白朮15 g，茵陳15 g，太子參15 g，澤瀉15 g，茯神15 g。

（5）加減：如睡眠欠佳，加酸棗仁、柏子仁等養心安神；如口苦、心煩，加梔子、豆清心除煩。

推薦意見22（B-Ⅲ）：以益氣健脾、溫陽扶元、養血柔肝、調達氣機中藥恢復機體正氣和臟腑功能，預防病情反覆。

引證本文：Infectious Disease Committee, China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Liver Disease Committee, China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Branch of Hepatobiliary Diseases, China Association of Chinese Medicine. Recommendations for integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of HBV-related acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2019, 35(6): 1215-1221. （in Chinese)

中國中西醫結合學會傳染病專業委員會,中國中西醫結合學會肝病專業委員會,中華中醫藥學會肝膽病分會. HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2019, 35(6): 1215-1221.