心臟重症相關高血壓，如何管理？｜指南共識

1%~2%的高血壓患者可發展為高血壓急症。心臟重症相關的高血壓管理有特殊之處，根據患者病情、病種、靶器官損傷與疾病的階段不同，其管理策略有所不同。中國心臟重症專家委員會、北京高血壓防治協會基於循證醫學證據以及臨床經驗制定了《中國心臟重症相關高血壓管理專家共識》，全文發表於《中華醫學雜誌》。

心臟重症以心血管系統不同程度受損為主，血流動力學監護過程中血壓波動較大，由於心臟患者的特殊性，心臟重症患者診治過程中易出現高血壓急症。

2018 ESC指南再次提出高血壓急症概念，為短時間內血壓嚴重升高，通常收縮壓（SBP）>180 mmHg和（或）舒張壓（DBP）>120 mmHg並伴有進行性靶器官損害。

本共識主要涉及心臟重症相關高血壓的管理，囊括高血壓急症同時合併心血管系統相關的靶器官損害的危重症情況，二者互為因果，包括急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主動脈綜合征，圍術期高血壓急症也屬於高血壓急症的範疇，具有群體特殊性，這些情況均需迅速降壓以阻止病情進展。

心臟重症高血壓的管理以維持有效與最佳的血流動力學為基本原則，最重要的是心功能與心臟的前、後負荷相匹配，避免高血壓併發症的同時仍要保證重要臟器的灌注。

心臟重症中需要控制血壓急症的目標人群包括ACS、AHF、急性主動脈綜合征、心血管外科圍術期合併高血壓急症的患者。

ACS：治療原則為基礎的抗血小板、介入、溶栓或搭橋治療，血壓控制以降低心臟後負荷並不增加心率、減少心肌氧耗同時不影響冠脈灌注為主。

AHF：治療原則為改善癥狀、穩定血流動力學、維護重要器官功能、避免複發及改善遠期預後，降壓總的原則為心臟減負同時改善心臟功能。

急性主動脈綜合征：主要為主動脈夾層，A型主動脈夾層應儘快手術，B型主動脈夾層根據累及位置不同行介入、外科手術或保守治療。降壓治療原則為鎮痛、儘快降壓以減輕心臟後負荷、降低主動脈壓力（dp/dt），減緩主動脈夾層的擴張，防止主動脈破裂。

心臟外科圍術期合併高血壓患者：主動脈疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病圍術期等需基於患者本身的病理生理及圍手術期血流動力學需求進行綜合血壓評判與管理。

心臟重症相關高血壓最好採用持續監測方式，首選有創動脈血壓監測，如條件不允許，也可採用間斷持續血壓袖帶監測，因大部分需靜脈藥物降壓，需在特定時間內達到降壓目標，最好在監護室進行監護，包括心臟重症監護病房（CCU）或內外科重症監護病房（ICU）等。

監測部位首選橈動脈，其次為肱動脈，如無法採用才選取股動脈、足背動脈。主動脈疾病患者推薦間斷監測四肢血壓，可充分了解主動脈各分支血供，各臟器灌注壓，降壓目標則以主動脈內壓力為準。

心臟重症相關高血壓的管理目標與節奏

各種心臟重症合併高血壓其降壓的速度與程度、採用降壓藥物的類型與臨床情況密切相關。大部分需迅速降壓，降壓節奏與目標根據病種有所不同。

1．ACS

推薦意見1：ACS合併高血壓急症降壓目標應立即將SBP降至<140 mmHg，降壓同時不影響冠脈灌注，DBP以>60 mmHg為宜。降壓藥物推薦淺鎮靜鎮痛藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

2．AHF

推薦意見2：AHF合併高血壓急症應立即將SBP降至<140 mmHg，以減輕心臟負荷、緩解心力衰竭癥狀。降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾。

3．急性主動脈綜合征

推薦意見3：急性主動脈綜合征合併高血壓急症術前患者推薦5~10 min內將SBP降至<120 mmHg，並將心率降至<60次/min（主動脈夾層）。推薦鎮靜鎮痛治療，降壓藥物首選β受體阻滯劑，如不達標可聯用一種或多種降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑，避免反射性心動過速。

4．心血管外科圍術期合併高血壓患者

心血管手術圍術期高血壓管理的基本原則是：

（1）術前高血壓良好的控制；

（2）充分的術前鎮靜，術中先麻醉後再降壓，麻醉應有合適深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；

（3）體外循環期間維持適當灌注流量，若平均動脈壓（MAP）>90 mmHg應加深麻醉再用降壓藥物；

（4）所有心血管外科圍術期患者，應根據鎮靜鎮痛評分，優先給予鎮靜鎮痛治療再選用降壓藥。

推薦意見4：心血管外科圍術期高血壓總原則為術前應積極降壓治療，術後血壓建議保持在MAP±20%的基線值範圍。

（1）主動脈綜合征圍術期高血壓管理

推薦意見5：主動脈綜合征術後SBP應<140 mmHg，如主動脈瓣損傷導致主動脈瓣關閉不全，SBP可維持<120~130 mmHg。

（2）CABG圍術期高血壓管理

推薦意見6：CABG術前降壓目標<130/80 mmHg，術後<140/90 mmHg，盡量保證MAP>70 mmHg以保證冠脈灌注。降壓藥物推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

（3）瓣膜手術圍術期的血壓管理

推薦意見7：瓣膜手術圍術期血壓管理無具體數值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心應保證灌注同時盡量降低血壓，小而厚左心血壓可適當高值，與術前相當，降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉或烏拉地爾，小而厚心臟瓣膜病患者也可選用β受體阻滯劑。

表1 心臟重症高血壓常用靜脈降壓藥物

註：NO：一氧化氮；CYP3A4：細胞色素P4503A4