心血管外科圍術期合併高血壓患者如何管理？

我國首部《心臟重症相關高血壓管理專家共識》就圍術期高血壓急症等各種心臟重症相關高血壓管理給出了 7 個推薦意見。一起來學習回顧吧！

心臟重症相關的高血壓管理有特殊之處，一直是研究熱點和臨床常見問題。根據患者病情、病種、靶器官損傷與疾病的階段不同，其管理策略有所不同。

自 2012 年「心臟重症」學科的概念提出至今已有七年，我國心臟重症學科完成了理念和理論體系的建立，其核心治療理念是讓心臟」休息「，需要更精準地調整心臟的前、後負荷及心肌收縮力。

對於心臟重症患者，良好的血壓控制有利於改善心功能同時也可以降低併發症的發生率。由此，中國心臟重症專家委員會、北京高血壓防治協會基於循證醫學證據以及臨床經驗制定了我國首部《心臟重症相關高血壓管理專家共識》（以下簡稱《共識》），以期指導相關臨床工作。

《共識》闡述了心臟重症及其相關高血壓的概念，基於循證醫學證據、指南以及臨床經驗製對包括急性冠脈綜合征 (ACS)、急性心力衰竭 (AHF)、急性主動脈綜合征和圍術期高血壓急症等各種心臟重症相關高血壓的管理給出了 7 個推薦意見。

其中特別針對主動脈綜合征（主動脈夾層）提出了較為完善的圍術期高血壓管理的原則： 《共識》中指出，急性主動脈夾層藥物治療主要是鎮痛及降壓治療。此外還特別提出，降壓治療要從急診疑診為急性主動脈夾層開始貫穿整個轉運及治療過程。

而在術前的藥物選擇方面，β受體阻滯劑是該類患者最基礎的治療藥物，對於降壓效果不佳者，則可聯用一種或多種降壓藥物如血管擴張劑烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑等。

其中烏拉地爾起效快，持續時間適中，容易調控降壓速度和幅度，在急、慢性腎功能不全患者中可安全應用，不影響圍術期靶器官灌注，且無冠脈竊血現象等不良反應，因此對於存在β受體阻滯劑禁忌或血壓難以較快降至目標者，可靜脈應用烏拉地爾。

主動脈夾層患者術中及術後要求根據夾層情況決定，目標為避免高血壓導致的出血及臟器損傷的同時改善臟器血流灌注。傳統的安全標準為 SBP<140 mmHg，可避免出血及臟器損傷，如主動脈瓣損傷導致主動脈瓣關閉不全，SBP 可 <120～130 mmHg。

降壓藥物的選擇同急性主動脈夾層術前，圍術期合併心功能不全患者使用β受體阻滯劑時需考慮其不良反應。

除此之外，專家們也對心血管外科圍術期高血壓管理原則達成了共識，研究表明心臟手術患者圍術期血壓超出既定的 SBP 可變範圍 (手術中 75～135 mmHg 及術前術後 85～145 mmHg) 越多，30 天內死亡風險越高。心血管外科圍術期高血壓總原則應為術前應積極降壓治療，術後血壓建議保持在 MAP±20% 的基線值範圍。

心臟重症相關高血壓的管理目標與節奏

1 、急性冠脈綜合征（ACS）

推薦意見1：ACS合併高血壓急症降壓目標應立即將SBP降至<140 mmHg，降壓同時不影響冠脈灌注，DBP以>60 mmHg為宜。降壓藥物推薦淺鎮靜鎮痛藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

2、急性心力衰竭（AHF）

推薦意見2：AHF合併高血壓急症應立即將SBP降至<140 mmHg，以減輕心臟負荷、緩解心力衰竭癥狀。降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾。

3、急性主動脈綜合征

推薦意見3：急性主動脈綜合征合併高血壓急症術前患者推薦5~10 min內將SBP降至<120 mmHg，並將心率降至<60次/min（主動脈夾層）。推薦鎮靜鎮痛治療，降壓藥物首選β受體阻滯劑，如不達標可聯用一種或多種降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑，避免反射性心動過速。

4、心血管外科圍術期合併高血壓患者

心血管手術圍術期高血壓管理的基本原則是：

（1）術前高血壓良好的控制；

（2）充分的術前鎮靜，術中先麻醉後再降壓，麻醉應有合適深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；

（3）體外循環期間維持適當灌注流量，若平均動脈壓（MAP）>90 mmHg應加深麻醉再用降壓藥物；

（4）所有心血管外科圍術期患者，應根據鎮靜鎮痛評分，優先給予鎮靜鎮痛治療再選用降壓藥。

推薦意見4：心血管外科圍術期高血壓總原則為術前應積極降壓治療，術後血壓建議保持在MAP±20%的基線值範圍。

（1）主動脈綜合征圍術期高血壓管理

推薦意見5：主動脈綜合征術後SBP應<140 mmHg，如主動脈瓣損傷導致主動脈瓣關閉不全，SBP可維持<120~130 mmHg。

（2）CABG圍術期高血壓管理

推薦意見6：CABG術前降壓目標<130/80 mmHg，術後<140/90 mmHg，盡量保證MAP>70 mmHg以保證冠脈灌注。降壓藥物推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

（3）瓣膜手術圍術期的血壓管理

推薦意見7：瓣膜手術圍術期血壓管理無具體數值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心應保證灌注同時盡量降低血壓，小而厚左心血壓可適當高值，與術前相當，降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉或烏拉地爾，小而厚心臟瓣膜病患者也可選用β受體阻滯劑。

主要參考資料：

中國心臟重症專家委員會, 北京高血壓防治協會. 心臟重症相關高血壓管理專家共識. 中華醫學雜誌, 2019, 99(13) : 965-970.

本文首發：醫學界麻醉頻道

整理：Dr. Maz

責任編輯：陳藝丹

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