高血壓急症的評估與管理

原創： 張紅 李道榮

來源：中國社區醫師雜誌 今天

高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般＞180/120 mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎、視網膜等重要靶器官功能不全的表現。

應注意，血壓水準的高低與急性靶器官損害的程度並非成正比。

一部分高血壓急症並不伴有特別高的血壓值，如並發於妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，如不及時將血壓控制在合理範圍內，會對臟器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。並發急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症。

高血壓急症包括

高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇、嗜鉻細胞瘤等。

高血壓急症患者的臨床表現

高血壓腦病急性發作的劇烈頭痛、噁心及嘔吐，意識障礙，常見進展性視網膜病變。

急性腦卒中

腦梗死失語、面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲癇樣發作。

腦出血頭痛，噴射性嘔吐，可伴有不同程度意識障礙、偏癱、失語，動態起病，常進行性加重。

蛛網膜下腔出血劇烈頭痛，噁心、嘔吐，頸背部疼痛，意識障礙，抽搐，偏癱、失語，腦膜刺激征陽性。

急性心力衰竭呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見肺部囉音、心臟擴大、心率增快、奔馬律等。

急性冠脈綜合征胸悶、胸痛，放射性肩背痛，咽部緊縮感，煩躁，出汗，心悸，心電圖有心肌缺血改變，心肌梗死患者可有心肌損傷標誌物陽性。

急性主動脈夾層呈撕裂樣疼痛，因波及血管範圍不同可有相應的臨床表現，如伴有周圍血管搏動消失、少尿、無尿等。

子癇前期及子癇孕婦在妊娠20周到分娩後第1周內出現血壓升高、蛋白尿或水腫，可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適、噁心等癥狀，子癇患者可發生抽搐甚至昏迷。

嗜鉻細胞瘤典型表現為陣發性血壓升高伴心動過速，可有頭痛、出汗、面色蒼白等。

高血壓急症的臨床評估

詢問病史包括詢問患者高血壓治療藥物、血壓控制程度及有無心腦血管危險因素；有無腎臟疾病家族史(如多囊腎)，陣發性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細胞瘤)，陣發性肌無力和痙攣(醛固酮增多症)等繼發性高血壓的表現；有無非處方藥物如擬交感神經藥物，或違禁藥物如可卡因等用藥史。

常見誘因：停用降壓藥物、急性尿瀦留、急慢性疼痛、急性感染、口服擬交感活性藥物、驚恐發作、服用限制降壓效果的藥物(非甾體類抗炎葯、胃黏膜保護劑)等。

評估有無潛在的靶器官損傷，可通過特異性癥狀初步評估。包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死、主動脈夾層)；胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)；呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)；神經系統癥狀，如癲癇發作或意識改變等。

體格檢查應測量患者平臥及站立位血壓，以及評估有無容量不足。此外，注意測量雙上臂血壓，若存在明顯不同，應警惕主動脈夾層。

眼底檢查如發現新發出血、滲出、視神經乳頭水腫等情況，提示高血壓急症。

心血管系統檢查側重於有無心力衰竭，如頸靜脈怒張、雙肺底濕囉音、病理性第三心音或奔馬律等。

神經系統檢查應注意評估意識狀態，有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。

頸部查體觀察有無甲狀腺腫大、頸部雜音，腹部查體注意腹部血管雜音、腹部腫塊等。

實驗室檢查血常規、尿常規、心電圖和血生化(電解質、肝腎功能)應列為常規檢查。依據病情選擇X線、心肌損傷標記物、鈉尿肽、血氣分析，必要時行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。

高血壓急症的處理原則

對於高血壓急症患者，應持續監測血壓、尿量、生命體征及靶器官功能狀況(如神經系統癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等)。

高血壓急症須立即進行降壓治療，以阻止靶器官進一步損害。

降壓時須充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害和合併的臨床狀況，因人而異地制定具體方案。

理想的藥物可以預期降壓的強度和速度，作用強度可隨時調節。避免過快或過度降壓，誘發缺血事件。

在處理高血壓急症時，要根據患者具體臨床情況作出相應處理，爭取最大程度保護靶器官，並針對已經出現的靶器官損害進行治療。

高血壓急症的血壓管理及藥物選擇

高血壓腦病降壓治療以靜脈給葯為主，血壓目標值160～180/100～110 mmHg，給葯1 h內將收縮壓降低20%～25%，血壓下降幅度應≤50%。

降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內壓升高，使用時需要更加謹慎。顱內壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑，合併抽搐的高血壓腦病患者須同時給予抗驚厥藥物。

急性腦缺血性卒中急性缺血性卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注乾預措施時，則需要靜脈降壓藥物，將收縮壓降至＜180 mmHg，舒張壓降至＜110 mmHg。不準備溶栓的急性缺血性卒中，24 h內的降壓治療則須謹慎。

對於大面積腦梗死患者需要行血壓管控，管控目標應顧及顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，血壓管控目標應為≤180/100 mmHg；術後8 h內，管控目標為收縮壓140～160 mmHg。

降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

急性腦出血對於收縮壓150～220 mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低收縮壓到140 mmHg是安全的。對於收縮壓＞220 mmHg的腦出血患者，持續靜脈輸注降壓藥物進行強化降壓，同時嚴密監測血壓。

降壓藥物可選擇快速降壓、平穩可控且不增加顱內壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。

蛛網膜下腔出血尚無最佳的血壓控制目標值，參考患者發病前的基礎血壓來修正目標值，高於基礎血壓的20%左右，避免低血壓。如有動脈瘤，處理前需將收縮壓控制在140～160 mmHg。

尼卡地平、烏拉地爾等可以用於動脈瘤性蛛網膜下腔出血後急性血壓控制。

急性心力衰竭高血壓急症引起急性左心衰竭，常表現為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數小時應迅速降壓，降壓幅度＜25%，推薦血管擴張劑聯合利尿劑治療。

藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。

急性冠脈綜合征對於一般急性冠脈綜合征患者，治療目標建議＜130/80 mmHg，舒張壓＞60 mmHg，平均動脈壓降至60～100 mmHg。但是須個體化制定降壓目標值，尤其是老年人群。

藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯合應用β受體阻滯劑。

急性主動脈夾層在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低並維持收縮壓控制在100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。

藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。

子癇前期及子癇子癇前期患者，需降低血壓≤160/110 mmHg。孕婦並發器官功能損傷，則血壓應控制在＜140/90 mmHg，但不可＜130/80 mmHg。

藥物推薦首選拉貝洛爾、肼屈嗪。

嗜鉻細胞瘤術前24 h血壓應控制在＜160/90 mmHg，但≥80/45 mmHg。

嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎上加用β受體阻滯劑。

一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。過渡期間仍需嚴密監測各項生命體征及靶器官功能變化。

作者：張紅 李道榮；排版：劉清華