最近天真熱，不但熱，而且潮濕、憋悶。北京出現了少有的持續桑拿狀態，很多人都吃不消了。急診科也湧來很多與之相關的患者，胸悶、胸痛、乏力、頭痛、頭暈、噁心成為了最常見的主訴。還有患者表述不清癥狀，就說「不舒服，說不清楚哪裡不舒服，就是不舒服」，有患者的主訴就是「我中暑了」。診斷是我決定，不是你決定，好嗎？
作者：劉嚴
部門：清華大學玉泉醫院
真的是中暑了嗎？
病例1
患者男性，25歲，身體壯碩。早班剛接班他即來就診，主訴為「心悸、頭暈、出汗20分鐘」，自稱中暑了！
護士常規測體溫、量血壓、測血糖、心電圖、測血氧都非常正常。看了看外面還算清爽、愜意的氣象，我問患者發病時在做什麼？在家裡玩電腦。沒開冷氣機嗎？一直開著冷氣機，24℃。24℃會中暑？？？
細問得知，患者熬夜玩遊戲一晚上，沒睡覺，不但這一晚沒睡，最近都睡得比較少。回家休息，觀察。
病例2
患者女性，22歲，嬌小可人，夜間就診，主訴為「頭痛、乏力1天」。患者為假期來京遊玩，逛了一天，感覺氣象很熱，自覺中暑了。
體溫38.3℃，血壓正常，雙側扁桃體增大，可見膿苔。血常規WBC達到18.03×10^9/L。這不是中暑，是發熱了。
病例3
患者男性，58歲，園林工人，中午在室外工作時突然暈倒，被同事送入急診。入院時已無生命體征，心肺復甦後未能恢復自主心跳和呼吸，宣布臨床死亡。
死後調查，同事稱患者有高血壓病，偶有胸悶、胸痛的癥狀。發生猝死前曾感覺胸悶、出汗，最終死亡原因還是定為急性冠脈綜合征、心源性猝死。
病例4
患者女性，66歲，肥胖，逛公園時自覺胸悶、頭暈，自覺中暑了，服用藿香正氣後自覺癥狀稍有好轉，急診就醫。既往有高血壓、高脂血症病史。
入院血壓160/70 mmHg，體溫36.8℃，心率56次/分。建議患者行心電圖檢查，患者拒絕，要求取些治療中暑的藥物。告訴患者沒有口服藥物，堅持心電圖檢查，患者接受。
心電圖提示：下壁導聯ST段略壓低，T波低平。給予硝酸甘油泵推後，患者癥狀明顯改善，1小時後複查心電圖較前明顯改善，轉心內科繼續診治。
在急診，每到夏天，悶熱的日子，就會增加一些患者。部分患者有慢性病，天熱不舒服後會來看一看，讓醫生幫助判定一下有沒有事，或者把常用藥物調整一下。這些患者由於比較注意保健，絕對不會在悶熱的環境中久留，氣象剛開始熱就開冷氣機，不會出現中暑的情況。而另外有些患者會出現一些不適癥狀，有些確實與中暑有關，有些則是因為氣象太熱而誘發了心腦血管疾病。
回顧從醫十幾年，還沒有遇到過嚴重中暑、熱射病的患者。除了給患者開藿香正氣時錄入了中暑的診斷，好像還沒有真正地給患者診斷為中暑。即使患者真的是中暑，也基本上診斷為胸悶待查、心悸待查、乏力待查等。可能中暑原本就不是一個具有明確診斷標準的疾病，特別是在先兆中暑和輕度中暑時。
中暑的高危因素有哪些？
中暑與3個環境因素密切相關：高溫、高濕、無風環境。當日平均氣溫＞30℃或相對濕度＞73%，氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數急劇增加。
中暑更親睞那些身體狀態不佳的人，如發熱、感冒、腹瀉、嘔吐、脫水者，睡眠不足，肥胖，老齡或低齡者，常在強烈太陽直射、熱環境勞動或訓練的情況下發生。
中暑有哪些臨床表現？
根據臨床表現，中暑可分為先兆中暑、輕症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。
表1 中暑的類型和臨床表現
熱射病的實驗室檢查有哪些改變？
輕症中暑患者可能僅出現血常規的異常，表現為紅細胞比容增高，繼而可出現電解質紊亂、腎功能和肝功能異常、肌酸激酶增高等改變。重症患者可能出現電解質紊亂、酸鹼平衡失調、多臟器衰竭、凝血功能障礙和神經系統病變等。
表2 熱射病患者的輔助檢查改變
中暑如何診斷？
先來看看2002年的《職業性中暑診斷標準》，今年這個標準要重新修改了，目前提交了修改意見稿，據說診斷標準也有修改哦。
中暑的診斷基本靠癥狀、體征等臨床表現來判斷，關鍵是需要排除其他類似的疾病。
2015年《熱射病規範化診斷與治療專家共識（草案）》中明確了熱射病的診斷標準為暴露於高溫、高濕環境，進行高強度運動，並出現以下臨床表現者：
① 嚴重中樞神經系統功能障礙表現（如昏迷、抽搐、精神錯亂）；
② 核心溫度高於40℃；
③ 皮膚溫度升高和（或）持續出汗；
④ 肝轉氨酶明顯升高；
⑤ 血小板明顯下降，並很快出現DIC；
⑥ 肌無力、肌痛、茶色尿；
⑦ CK大於5倍正常值。
熱射病的治療要點
治療關鍵點：迅速降低核心溫度、血液凈化、防治DIC。
「九早一禁」的救治措施：早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內營養、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術。
別的不用細說，重症患者基本都得入住ICU，循環監測、呼吸支持、液體復甦、腎臟支持、鎮靜、抗休克、抗感染、營養支持、糾正凝血障礙都是複雜工程。咱們就說說早期降溫處理：
1. 降溫目標：使核心體溫在10~40 min內迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。
2. 脫離高溫高濕環境，轉移至通風陰涼處，將患者平臥並去除全身衣物。
3. 採取物理降溫的方式：
? 用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；
? 扇風；
? 冰塊冰敷降溫；
? 轉運途中打開救護車內冷氣機或開窗；
? 快速靜脈點滴；
? 降溫毯；
? 冰鹽水（4℃）胃或直腸灌洗；
? 冷水浴（水溫15~20℃）。
需要注意的事，在對老年人進行物理降溫的時候，要注意掌握尺度。比如冷水浴可能嚴重影響老年人的生命體征，應盡量避免。
4. 不要盲目使用退熱劑：退熱劑（如對乙醯氨基酚或阿司匹林）在熱射病的治療中並無作用，因為該疾病的基礎機制並不涉及下丘腦調定點的改變，並且這些藥物可能加重併發症（如肝臟損傷或DIC）。
中暑的診治流程：
中暑的鑒別診斷
說過了中暑的診斷，小夥伴們就能看出來，任何單獨一項診斷試驗都不能肯定地明確診斷或排除熱射病。因此，中暑的診斷一定要建立在鑒別診斷的基礎上，排除其他類似疾病才能診斷。
由於疾病知識的普及，民眾掌握的疾病知識越來越多，加之百度被濫用，就診者經常在來醫院前就給自己下了診斷。千萬不能跟著患者走，作為首診醫生，一定要仔細問診、仔細查體、完善輔助檢查，特別是對於中老年人。
1. 急性冠脈綜合征
熱環境中血液濃縮可誘發冠脈供血不足，甚至血栓形成，引發急性冠脈綜合征。即使沒有胸痛，主訴胸悶的患者心電圖必須來一個。連胸悶也沒有，僅表現沒精神、乏力、頭暈、出汗的患者，心電圖也是必須的。患者敘述的自我感覺，並不一定那麼準確。
2. 卒中
血液濃縮同樣會引起缺血性腦卒中，而高血壓患者在熱環境中可能因不適而出現血壓升高，發生出血性腦卒中，表現為頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、肢體癱瘓，甚至昏迷。
3. 高滲昏迷
糖尿病患者在應激狀態下可出現高滲昏迷，血糖高、血鈉高，滲透壓高。
4. 感染性休克
高熱、休克、意識障礙、多臟衰，看看和熱射病的診斷標準也能靠上。仔細問問病史，找找感染灶。
需要鑒別的疾病真是太多了。有的患者頭痛，一暴曬就頭痛；還有前文講述的熬夜小夥，睡眠不足就頭暈、胸悶；有的患者亂吃東西，噁心、嘔吐，硬說是中暑。在診斷不明的情況下，完善檢查，對症處理，發熱患者物理降溫，重症患者生命支持總不會錯。
參考文獻：
[1] 全軍重症醫學專業委員會. 熱射病規範化診斷與治療專家共識(草案). 解放軍醫學雜誌. 2015, 40(1): 1-7.
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