【權威指導】孕期監護！

孕期監護包括對孕婦的定期產前檢查（孕婦監護）和對胎兒宮內情況進行監護（胎兒監護）,是貫徹預防為主，及早發現高危妊娠，預防妊娠併發症的發生，保障孕產婦、胎兒和新生兒健康的必要措施。

產前檢查的主要目的是保證妊娠女性以最低風險分娩出健康嬰兒。為了達到這個目的，包括以下幾個內容：①為孕婦及其家庭提供建議、安慰、教育和支持；②治療隨妊娠而來的輕微癥狀；③提供一個持續進行的篩查計劃（在臨床和實驗室檢查基礎上），以確定此次妊娠持續為低危妊娠；④對潛在的影響母兒健康的問題及因素進行預防、發現和處理。

針對相應孕周,合理的產前檢查次數不僅能保證孕期保健的品質，也能節省醫療衛生資源。針對發展中國家無合併症的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產前檢查，孕周分別為妊娠<16周、24～28周、30～32周、36～38周。根據目前我國孕期保健的現狀和產前檢查項目的需要，中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的 2011 孕前和孕期保健指南推薦的產前檢查方案見表1,有高危因素者，酌情增加次數。

表1產前檢查方案

第1次檢查

1.建立孕期保健手冊

2.確定孕周，推算預產期

3.評估孕期高危因素

4.身體檢查包括血壓、體品質，計算體品質指數BMI、常規婦科檢查（孕前3個月未做者）、胎心率測定

5.血常規、尿常規、血型（ABO和Rh）、肝功能、腎功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋體、HIV篩查

1.丙型肝炎病毒（HCV）篩查

2.抗D滴度檢查（Rh陰性者）

3.75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）

4.地中海貧血篩查（疾病高發區）

5.甲狀腺功能檢測

6.血清鐵蛋白（Hb<105g/L者）

7.結核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）

8.宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）

9.宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體

10.BV的檢測（早產史者）

11.早孕期胎兒染色體非整倍體異常的母體血清學篩查（妊娠10～13周）

12.超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數目或雙胎絨毛膜性質，子宮附件情況。在妊娠11～13周超聲檢查胎兒頸後透明層厚度（NT）；核定孕周

13.絨毛活檢（妊娠10～12周，主要針對高危孕婦）

14心電圖檢查

1.流產的認識和預防

2.營養和生活方式的指導

3.繼續補充葉酸0.4～0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續服用含葉酸的複合維生素

4.避免接觸有毒有害物質和寵物

5.慎用藥物

6.必要時，孕期可接種破傷風或流感疫苗

7.改變不良的生活習慣；避免高強度工作、高雜訊環境和家庭暴力

8.保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產後心理問題的發生

1.分析首次產前檢查的結果

2.詢問陰道出血、飲食、運動情況

3.身體檢查，包括血壓、體品質，宮底高度和腹圍，胎心率測定

4.中孕期胎兒染色體非整倍體異常的母體血清學篩查（妊娠15～20周，最佳檢測孕周為16～18周）

羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型（妊娠16～21周；針對預產期時孕婦年齡35歲及以上或高危人群）

1.流產的認識與預防

2.妊娠生理知識

3.營養和生活方式的指導

4.中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義

5.Hb<105g/L，血清鐵蛋白<12μg/L，補充元素鐵60～100mg/d

6.開始補充鈣劑，600mg/d

第3次檢查（20～24周）

1.詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況

2.身體檢查，同第2次檢查

3．超聲篩查胎兒的嚴重畸形

（妊娠18～24周）

4.血常規、尿常規

宮頸評估（超聲測量宮頸長度，早產高危者）

1.早產的認識與預防

2.營養和生活方式的指導

3.胎兒系統超聲篩查的意義

第4次檢查（24～28周）

1.詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況

2.身體檢查，同第2次檢查

3.GDM篩查

4.尿常規

1.抗D滴度複查（Rh陰性者）

2.宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水準（早產高危者）

1.早產的認識與預防

2.妊娠期糖尿病（GDM）篩查的意義

第5次檢查（30～32周）

2.身體檢查，同第2次檢查和胎位

3.產科超聲檢查

4.血常規、尿常規

宮頸評估（超聲測量宮頸長度、宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水準，早產高危者）

1.分娩方式指導

2.開始注意胎動

3.母乳餵養指導

4.新生兒護理指導

第6次檢查（32～36周）

1.詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準備情況

2.身體檢查，同妊娠30～32周檢查

3.尿常規

1. 妊娠35～37周B族鏈球菌（GBS）篩查

2.妊娠32～34周肝功能、血清膽汁酸檢測

3.妊娠34周開始NST檢查

4.心電圖複查（高危孕婦）

1.分娩前生活方式的指導

2.分娩相關知識（臨產的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮痛）

3.新生兒疾病篩查

4.抑鬱症的預防

第7～11次檢查（37～41周）

1．詢問胎動、宮縮、見紅等

2.身體檢查，同妊娠30～32周檢查，行宮頸檢查及Bishop評分

3.尿常規

1.超聲檢查評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈S/D值等

2.NST檢查（每周一次）

1.分娩相關知識

2.新生兒免疫接種指導

3.產褥期指導

4.胎兒宮內情況的監護

5.妊娠≥41周，住院並引產

首次產前檢查的時間應從確診早孕時開始。主要目的：①儘早、準確地估算孕齡；②確定孕婦和胎兒的健康狀況；③制定接下來的產科檢查計劃。

1. 採集病史

（1）詢問年齡、職業、丈夫健康狀況：年齡＜18歲者易發生難產，≥35歲者易發生妊娠期高血壓疾病、產力異常、產道異常、遺傳病兒或先天缺陷兒。接觸有毒有害物質和寵物者容易發生貧血、肝功能損害或先天缺陷兒。丈夫健康狀況著重詢問有無遺傳病等。

(2)本次妊娠情況：了解妊娠早期有無早孕反應、有毒有害物質或藥物接觸史、感冒發熱及用藥情況；胎動開始時間；有無陰道流血、頭暈、頭痛、眼花、心悸、氣短、皮膚瘙癢等情況。

（3）既往孕產史：可為預計此次妊娠可能發生的情況提供重要參考。應明確有無流產及難產史、死胎死產史；出生體重、產程長短、分娩方式、有無併發症（產前、產時、產後）等。

（4）既往史：了解既往有無高血壓、心臟病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、哮喘、結核病、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、甲狀腺、腎上腺等內分泌疾病；有無手術史，尤其婦科手術史。以往有子宮手術史則可能以剖宮產結束分娩。筆者處理過3例妊娠晚期子宮破裂，1例為子宮肌瘤挖除術後，瘢痕破裂；1例為不孕症腹腔鏡術後，1例為卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剝除術後，這兩例子宮破裂均發生在子宮體部，周圍有陳舊性瘢痕跡象，故既往有婦科手術史者妊娠期出現不明原因腹痛或陰道出血時，應高度警惕子宮破裂的可能。

（5）家族史：注意有無結核病、高血壓、糖尿病、雙胎、出生缺陷及其他與遺傳相關的疾病。

2.推算預產期、準確地估算孕齡

（1）根據末次月經：平素月經規則，周期28天者，問清末次月經日期，推算預產期，從末次月經第一天算起，月份減3或加9，天數加7（農曆加14）。

（2）月經周期不規則或末次月經記不清者：

1）根據病史: ①早孕反應出現時間：一般6周左右出現，至孕12周後消失；②胎動開始時間：一般16～20周左右開始自覺胎動；③根據排卵日：據基礎體溫或超音波確定排卵日，排卵日的前14天定為末次月經，以此根據上述公式推算預產期，核實孕周。

2）根據體征：①根據孕早期婦科檢查，捫及子宮大小，估計孕周；②孕中晚期可根據宮高估計孕周。

3）根據輔助檢查：①根據血、尿hCG：一般受精後7日，血中可檢測出hCG，停經35天左右尿hCG即可陽性；②超音波確定孕周：胎兒超聲測量的準確性是正確預測孕齡的前提，但測量誤差是不可避免的；即使測量得非常準確，胎兒生長髮育的生物學差異也是不可避免的，尤其在孕26周後，胎兒生長髮育的個體差異、人種差異明顯增大。因此，超聲估計孕齡最好在26周前完成。

孕5～12w：根據超音波測胚囊（GS）和頭臀長（CRL）。

孕周（w）＝平均胚囊直徑（cm）+4

孕周（w）＝CRL（cm）+6.5

孕13～26w：根據雙頂徑、股骨長推算孕周。

推算預產期、核實孕周、需綜合考慮上述各指標，不可單憑一項作出推斷。不同方法判斷孕齡均存在誤差，故推算的孕周與原孕周相差小於一周的，不再重新推算預產期。

胎兒監護指胎兒發育過程的監護。通過監護可以確定胎兒發育、生存狀態和在宮內安危，預防缺陷兒出生和正常胎兒宮內死亡。

（一）妊娠早期

（二）妊娠中期

測量宮高和腹圍，判斷胎兒大小是否與妊娠周數相符，於妊娠18～24周行超聲胎兒結構畸形篩查；聽胎心率。

（三）妊娠晚期

1.定期產前檢查，測量宮高，了解胎兒大小、胎產式、胎方位及胎心率。

2.胎動計數。

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