冠心病二級預防的「ABCDE」方案，你都掌握了嗎？

冠心病二級預防是指對已經發生冠心病的患者採取防治措施，目的是改善癥狀，降低病死、病殘率，同時防止冠心病複發。冠心病二級預防用藥應遵從「ABCDE」方案。

A：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、抗血小板治療（Anti-platelet therapy）及抗心絞痛治療（Anti-angina therapy）

1. ACEI

ACEI能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發心血管事件的風險，是冠心病預防和治療的重要藥物之一。冠心病患者應用ACEI應遵循3R原則，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI 均應使用）；Right drug（選擇安全、依從性好的ACEI 藥物）。

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2. 抗血小板治療

目前臨床應用的抗血小板藥物包括阿司匹林和P2Y12抑製劑，如氯吡格雷、替格瑞洛等。

對於確診冠心病的患者，若無禁忌證（如近期活動性消化道大出血、腦出血等），所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80～100 mg/d，CABG後應於6 h內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。

發生急性冠脈綜合征（ACS）或接受PCI治療的患者，需聯合使用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治療12個月。ACS患者PCI術後也可口服普拉格雷10 mg/d或替格瑞洛90 mg/d、2次/d，代替氯吡格雷聯合阿司匹林，療程12個月。

表1 冠心病二級預防常用抗血小板藥物一覽表

3. 抗心絞痛治療

硝酸酯類藥物能減少心肌耗氧量、改善心肌灌注、緩解心絞痛癥狀，常聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療慢性穩定型心絞痛（CSA）。聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，也可於運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯類藥物用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，而適宜心絞痛的慢性長期治療。

用藥時應注意給予足夠的無葯間期（通常每日應有6～8小時的間歇期），以減少耐藥性的發生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停葯；皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

表2 抗心絞痛治療常用藥物硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB一覽表

B：β受體阻滯劑（β Blocker）與控制血壓（Blood pressure control）

1. β受體阻滯劑

如無禁忌證，β受體阻滯劑應作為CSA的初始治療首選藥物之一。心肌缺血面積較大（＞10%）且無癥狀的患者則必須使用β受體阻滯劑。建議優先使用選擇性β1受體阻滯劑。

用藥後要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。對於CSA患者臨床首選的β1受體阻滯劑，常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾，宜由小劑量開始（即目標劑量的1/4），若患者能夠耐受，建議逐漸增加至目標劑量：比索洛爾10mg，每日1次；美托洛爾50～100 mg，每日2次（緩釋片200 mg，每日1次）；阿替洛爾25～50 mg，每日2次。

給藥劑量應個體化，可根據患者癥狀、心率及血壓隨時調整藥物劑量，撤葯或停葯過程應漸進緩慢。

2. 控制血壓

目標：血壓<130/80 mmHg。

所有患者根據需要接受健康生活方式指導：包括控制體品質、增加體力活動、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發現並糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140/90 mmHg的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。

C：戒煙（Cigarette quitting）與控制血脂（Cholesterol lowering）

1. 戒煙

戒煙是心肌梗死後二級預防的重要措施。對於有吸煙史的患者，應勸導其戒煙，並建立隨訪聯繫，對於煙癮較大、煙齡較長的患者，如戒煙有困難，可採用尼古丁替代物治療。用尼古丁口膠和貼片來減輕患者的尼古丁戒斷癥狀，並可減少因為戒煙所造成的體重增加。

2. 控制血脂

穩定性冠心病患者LDL-C的目標值應＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於極高危患者（確診冠心病合併糖尿病或ACS），治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。對於ACS患者，主要達標值為LDL-C水準降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水準能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，則不需減少藥物劑量。

為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑製劑依折麥布10 mg/d。高TG或LDL-C水準增高的高危患者可考慮聯用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸類藥物。

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetes control）

1. 合理飲食

目標：每天攝人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，穀類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225 g（魚蝦類50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋類25～50 g），相當於鮮奶300 g的奶類及奶製品和相當於乾豆30～50 g的大豆及其製品。

食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml；減少鈉鹽攝入，在現有水準的基礎上先減30％，逐步達到每天食鹽攝人在5 g以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g（含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等）。

2. 控制糖尿病

目標：糖化血紅蛋白≤7％。

所有冠心病患者病情穩定後應注意空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導並監督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。

E：運動（Exercise）與教育（Education）

1. 運動

體力活動和運動是心臟康復的重要部分，但運動前應做足準備運動，這樣可以使心血管對運動的反應調節比較平緩，減少心律失常，減少總的耗氧量。每次活動強度、時間應根據患者的不同情況而定。運動強度以運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響講話為宜。

對於老年人，多伴有各種功能紊亂和身體狀況下降，他們的康復鍛煉要加強監督指導，並經常接受顧問，這能夠最大限度地減少繼發的冠脈事件發生，提高功能儲備。

2. 教育

院內康復期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時期。為患者分析發病誘因，從而避免再次發病。讓患者了解冠心病相關知識，避免不必要的緊張和焦慮，控制冠心病危險因素，提高患者依從性；同時對患者家屬的教育也同樣重要。一旦患者身體狀況穩定，有足夠的精力和思維敏捷度，並且知曉自己的心臟問題，即可開始患者教育。

對於出院後的患者，也應對患者和家屬進行健康教育，包括飲食和營養指導，改變不良生活習慣（戒煙、限酒），如何控制體品質和睡眠管理等。

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