川普的體檢報告火了！原來總統也在吃他汀……

他汀種類繁多，臨床實踐中如何選擇安全而又有效的他汀？或許我們可以參考美國總統川普的選擇。

作為美國極富有爭議的總統，川普的一舉一動一直都是媒體報導的焦點。

近日，白宮公布了川普就任以來的第二份體檢報告，再次引發了大家的普遍關注。那麼，這位美國總統身體素質究竟如何呢，我們來看看扒一扒他的體檢結果。

報告顯示：

• 身高 6英寸3英尺（1.92 米），體重243 磅（110 公斤），血壓 118/80 mmHg，靜息心率 70 次/分，脈搏血氧飽和度（未吸氧） 99%，體溫 98.2℉（36.8℃）。

• 血脂檢查：總膽固醇（TC）196 mg/dL（4.9 mmol/L）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）58 mg/dL（1.5 mmol/L）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）122 mg/dL（3.13 mmol/L）。

• 余肝腎功能、甲狀腺功能、電解質及血常規均正常。

• 心血管方面的用藥方案是阿司匹林和瑞舒伐他汀。

圖1：川普的體檢報告

看到川普的體檢結果，大家心裡都會有一個疑問，川普為什麼需要吃他汀呢？別著急，且看下文一一道來。

他汀，防治ASCVD的靠譜選擇

很顯然，他並無明確的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。因此，他汀對川普而言是屬於一級預防的範疇。

一般而言，一級預防需計算10年ASCVD風險，經計算他的10年ASCVD風險為19.6%，然而，這是比較令人糾結的一個數值。

幸運的是，我們在2018年川普的體檢報告中發現了另一項檢查指標：冠狀動脈鈣化積分（CAC）133分，根據2018年美國心臟協會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）膽固醇管理指南，CAC ≥100分預示著10年ASCVD風險進一步增加，可考慮他汀治療。

因此，他汀對於這位「特不靠譜」總統而言，是一項靠譜的治療選擇。

他汀在ASCVD防治的重要作用並不是空穴來風。著名的CTT薈萃分析，共納入26項以心血管事件為終點的他汀研究，結果顯示LDL-C降低和ASCVD事件減少呈線性關係：即 LDL-C每降低1 mmol/L，可使主要冠脈事件下降21%、冠脈血運重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。

因此，《2016年中國成人血脂異常管理指南》明確表示，他汀的問世在人類ASCVD防治史上具有里程碑式的意義。

他汀種類繁多，川普為什麼會選擇瑞舒伐他汀呢？從瑞舒伐他汀的臨床研究證據或許可以找到答案。

HOPE-3研究

HOPE-3研究探討了他汀在心血管疾病中危人群中一級預防的作用。在這項研究中，12705例不同種族的心血管疾病中危患者被隨機分配到安慰劑或瑞舒伐他汀 10 mg Qd治療。

結果顯示，瑞舒伐他汀10 mg Qd組平均LDL-C水準下降26.%，且主要複合終點（心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中組成）發生率也顯著低於安慰劑組（3.7% vs 4.8%，P=0.002）。毋庸置疑，該研究結果進一步夯實了他汀藥物在ASCVD預防中的作用和地位。

相信大家對去年底公布的AHA/ACC膽固醇管理指南仍然記憶猶新，該指南重新啟用了降膽固醇治療目標值，為降膽固醇治療設定目標值。

在降膽固醇治療目標值方面，AHA/ACC指南針對極高危患者同時使用了LDL-C降幅≥50%與LDL-C＜1.8 mmol/L兩個目標值，這一推薦為我們選擇何種他汀治療提供了明確、清晰的思路。

令人欣喜的是，瑞舒伐他汀恰好符合這一要求。

STELLAR研究

STELLAR研究是一項包含多個他汀的平行多中心研究，比較了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各個劑量範圍的療效。

結果顯示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿托伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）對LDL-C的降幅分別為40%-50%、3%0-40%、20%-30%。

因此，在臨床實踐中我們應優先選擇循證證據更充分、降脂效能更高、安全性更好的他汀長期治療，以期為患者帶來更為安全的獲益。

除了川普需要應用他汀，那麼還有哪些人群同樣能夠從他汀中獲益呢？ 2018年AHA/ACC膽固醇管理指南同樣做出了明確的推薦。

• 嚴重原發性高膽固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）, 即可予以高強度他汀治療。
  

• 年齡40-75歲的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L，即可啟動中等強度他汀治療。

• 年齡40-75歲需考慮ASCVD一級預防時，醫生應在啟動他汀治療前應與患者充分討論其獲益風險比。

• 年齡40-75歲的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L且10年ASCVD風險≥7.5%，經與患者充分討論後支持他汀治療，可予以中等強度他汀治療。

• 年齡40-75歲的非糖尿病患者，若10年ASCVD介於7.5%~19.9%之間，且存在心血管風險增強因素，也建議應用他汀治療。

• 年齡40-75歲的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8-4.9 mmol/L之間且10年ASCVD風險在7.5%-19.9%之間，若不能確定是否應用他汀，可考慮CAC。

川普的體檢報告和服用他汀提示我們應該行動起來，積極開展ASCVD的預防。目前，我國心血管疾病發病率和死亡率仍處於上升通道，開展有效的ASCVD一級預防是減輕二級預防壓力、早日實現心血管疾病「轉捩點」的關鍵。

他汀在ASCVD管理中的基石作用毋庸置疑，為此，我們應該重視他汀應用，選擇臨床證據充分及降低LDL-C效能高的他汀，或許川普總統的選擇可供大家參考呦。

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