上海十院徐亞偉教授：冠心病康復之體外震波聯合體外反搏序貫治療

徐亞偉

上海市第十人民醫院

醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，上海市勞動模範，上海市首屆十大仁心醫師

體外震波治療冠心病

體外震波用於臨床已有30多年歷史, 1980年德國首次應用震波治療泌尿系統結石，之後在膽道結石、胰腺結石和唾液腺體結石方面飛速發展。1989年，體外震波用於骨折和矯形外科的康復治療，對假性關節炎、肩周炎、上髁炎、足底筋膜炎、鈣化性腱鞘炎等均有確切療效。2003年體外震波開始用於治療缺血性心臟病的研究，之後CSWT應用於動物模型和CAD患者的研究結果陸續報導，初步證實ECSWT治療可使缺血性心臟病患者顯著獲益。

體外心臟震波是（CSWT）通過經機載實時超聲心動圖精確定位心肌缺血靶區，依靠實時體表心電圖R波觸發體外震波在心電活動絕對不應期發放，可滴定式釋放經過聚焦的脈衝聲波能量到靶區。體外震波所釋放的能量即超聲波，經調整後可將其固有機械能量作用於局部組織內並誘導組織產生生物反應，即空穴效應(cavitation effect)，空穴是活體組織內氣體形成的微氣泡現象，超聲波作用於微泡上並循環產生正向及負向壓縮運動及震動效應；這種超聲間運動反應在組織局部產生高剪切力、超微氣流及內向爆炸力，這些超微機械效應可導致組織的亞細胞結構碎裂。因此，CSWT通過體外導入低能超聲波作用於局部心肌組織，在心肌組織細胞內產生機械剪切力和空穴效應，在亞細胞結構水準上產生生物機械反應並引發一系列生物化學反應。這種低能量超聲波產生的空穴效應將可能廣泛應用於溶栓治療、粥樣硬化斑塊消蝕、局部藥物攜帶、靶基因攜帶、血管新生治療及腫瘤組織消融等領域。

2000年，Gutersohn等教授首先在體外培養的人臍靜脈內皮細胞（HUVEC）上研究了超聲震波（SW）對血管生成因子的表達作用，發現SW能顯著上調血管內皮生長因子（VEGF）的mRNA表達及其受體的表達。2004年，Takahiro Nishida等在豬的冠脈左迴旋支放入Ameroid縮窄器造模，4周內逐漸引起冠脈完全堵塞、心功能障礙和心肌梗死。結果發現經過體外震波治療組的左心室射血分數完全恢復，局部心肌血流量較對照組比較明顯提高。中國的證據也證明了CSWT治療能使血清內皮型一氧化氮合酶和鹼性成纖維細胞生長因子表達升高；有助於冠心病患者外周血內皮祖細胞的動員，能使血管內皮生長因子（VEGF）及其受體表達升高，且血管內皮生長因子水準與內皮祖細胞克隆形成部門數量呈正相關。

2009年歐洲心臟病年會發布了德國5年CSWT治療冠心病的臨床研究結果：接受CSWT治療患者5年後CCS分級、最大運動耐量、每周服用硝酸酯類藥量、每月住院次數、SPECT心肌灌注水準均比治療前有統計學意義的改善。中國昆明醫科大學第一附屬醫院、北京醫院、上海復旦大學附屬中山醫院、上海市第十人民醫院、上海市胸科醫院、上海市嶽陽醫院也先後報導了此項技術的研究和應用，結果均顯示CSWT可以改善心肌血流灌注，減少缺血面積。CSWT作為一種新型的非侵入性治療性血管新生的手段，可以明顯緩解患者心絞痛發作癥狀，提高運動耐量，改善生活質量。而且CSWT具有適應症較廣泛、無創、安全的特點，除需要專用的治療儀器外對操作技術的要求相對較簡易，並且可以增加療程重複治療，在臨床應用領域有一定的優勢。

體外反搏治療冠心病

增強型體外反搏（enhanced external counter-pulsation, EECP）裝置是在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特製的氣囊套，於心室舒張期通過對人體下半身氣囊的序貫加壓，使舒張期壓力升高(又稱「augmentation」，即舒張期「增壓波」)，從而增加心肌血供，改善心肌缺血。

1994年，由中國自主研製的EECP裝置獲得美國FDA批準上市。2002年美國ACC/AHA正式將該療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南。2006年歐洲ESC和中華醫學會心血管病分會也相繼將體外反搏療法納入了冠心病心絞痛臨床治療指南(IIB)。

EECP裝置的工作原理是：在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特製的氣囊套，由電子控制系統檢出患者的心電圖R波，通過電子計算機實時推算心臟的收縮期和舒張期，據此指令氣源系統對各段氣囊進行充氣、排氣。 在心臟舒張期，各段氣囊由遠而近地以大約50ms的時差序貫充氣， 提高舒張壓；當心臟進入收縮期，電腦指令氣囊迅速同步排氣，下肢減壓後，動脈舒張，接納來自主動脈的血液，因而心臟的後負荷得以減輕。血流動力學研究證實，體外反搏治療中， 舒張期的反搏波壓力升高可達150-170mmHg，能顯著改善冠心病患者的心肌缺血，緩解心絞痛癥狀。 EECP發揮作用的基本原理與主動脈內球囊反搏（IABP）非常相似，其最大的區別在於EECP同時擠壓雙下肢靜脈，使靜脈回心血流量增加，提高心輸出量，而IABP則無此作用。此外，體外反搏治療產生的雙脈動血流以及血流切應力的提高是其獨特的血流動力學特徵。

EECP對動脈收縮壓的影響報導不一。收縮壓降低的程度是評價EECP治療缺血性心臟病效果的重要指標之一。據北京阜外醫院報導，EECP可使收縮壓降低9～16mmHg（6.3％～11.0％）。EECP時靜脈回心血量明顯增加，同時左心室射血阻力下降，將導致心輸出量增加 5％～50％，平均25％，心搏量、心臟指數增加，表明在增加回心血量的同時，也相應增加心臟輸出量。 因此，EECP 能增加心臟輸出量，降低外周阻力，增強心肌收縮性能，增加心肌血氧供給。EECP期間冠狀動脈血流有明顯增加；EECP可以使外周阻力降低，血流改善。EECP能夠促進NO釋放，減少循環促炎物質，抑製動脈內膜增殖與動脈粥樣硬化損害，體外反搏可以改善血流介導的血管舒張功能。迄今為止，在美國和我國已經相繼完成了4個與EECP有關的大型臨床試驗或註冊研究(MUST-EECP，PEECH，RECC和IEPR)以及許多小樣本的臨床研究。研究結果顯示：EECP確實讓這類病情反覆、心絞痛級別高又無法再選擇血管重建術的患者得到臨床獲益，提高和改善生活質量。

體外心臟震波作為治療冠心病的一種有效且無創的全新療法，它作用於缺血損傷的心肌組織，增加內源性血管內皮生長因子，促進血管再生，明顯增加心肌灌流量，從而明顯減少心絞痛癥狀，明顯增加運動承受能力。體外反搏能夠加速動脈血流速度，改善血管內皮功能，促進內皮修復，抑製內膜增生；抑製動脈粥樣硬化病變。這兩種輔助循環康復療法相輔相成，二者結合在冠心病治療過程中起到協同作用，為治療冠心病及冠心病康復提供了新的思路和方法。

作者：徐亞偉 劉偉靜

▲ 文章來源：365醫學網

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