2018穩定性冠心病診治指南發布，7大要點一覽

穩定性冠心病（SCAD）是臨床常見的冠心病類型之一，其發病率是心肌梗死的2倍，但其診治仍存在一些誤區和不規範之處。為此，中華醫學會心血管病學分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會組織專家，對2007版《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》進行了內容更新，形成了《穩定性冠心病診斷與治療指南》。

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10月12日，在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，《穩定性冠心病診斷與治療指南》新聞發布會成功舉辦。瀋陽軍區總醫院王斌教授介紹了新版指南的更新要點，韓雅玲院士對新版指南進行了詳細解讀。新版指南全文刊發於今年第9期《中華心血管病雜誌》上。

? 與2007版《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》不同，新版指南為「穩定性冠心病指南」，給出了穩定性冠心病的定義、診斷、危險分層及治療方面的詳細內容。

? 首次將驗前概率用於穩定性冠心病的診斷。

? 強調無創檢查手段用於診斷SCAD，冠脈CT的推薦級別低於運動負荷試驗。

? 對SCAD要進行危險分層，並對危險分層的方法、標準進行了詳細陳述。

? 關於穩定性冠心病的藥物治療（如抗血小板、調脂等），新版指南給出了具體建議。

? 強調對穩定性冠心病患者的再評估。

? 強調對穩定性冠心病患者進行介入治療時，冠脈生理功能的評價具有重要地位。

本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（ACS）之後穩定的病程階段。

以上均有共同的發病機制和病理生理基礎（心外膜冠脈粥樣硬化造成的固定狹窄），臨床上癥狀穩定或無癥狀，在缺血治療上有共同之處。

本指南所指的SCAD不包括痙攣引起的心絞痛和微循環障礙引起的心絞痛。

1. 驗前概率用於診斷穩定性冠心病

新版指南首次對有胸痛癥狀的患者推薦臨床驗前概率（PTP）。根據胸痛性質（3個等級）、性別、年齡（6段）3個參數，綜合推斷SCAD的PTP，評估罹患SCAD的臨床可能性（表1）。冠心病的高概率因素為男性、高齡和典型心絞痛。

表1 有穩定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（PTP，%）

註：淺藍色區域為 PTP<15%（低概率），深藍色區域為15%≤PTP≤65%（中低概率），淺棕色區域為65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色區域為PTP>85%（高概率）

PTP可用於合理規劃SCAD的診斷路徑。對於左心室射血分數（LVEF）<50%，並且胸痛典型者，建議直接行冠狀動脈造影（CAG），必要時行血運重建。LVEF≥50%者，可根據PTP決定後續診斷路徑：

（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心絞痛。

（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建議行運動負荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進行無創性影像學檢查，則優先選擇後者。

（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建議行無創性影像學檢查以確診SCAD。

（4）PTP>85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者應啟動藥物治療或有創性檢查和治療。

2.強調運動負荷試驗用於穩定性冠心病診斷

表2 運動負荷心電圖推薦

表3 運動或藥物負荷影像學檢查推薦

3．冠脈CTA的推薦級別較負荷試驗低

若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創性檢查。對於PTP為中低度（15%~65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。

表4 冠狀動脈CTA檢查推薦

危險分層方法包括臨床情況、左心室功能、負荷試驗和CAG等。新版指南為危險分層提供了統一的標準：低風險是指年死亡率<1%，中等風險指年死亡率1%~3%，高風險指年死亡率>3%。

表5 各種無創性檢查方法判斷預後風險的定義

對首次評估為低危，但其危險程度可能發生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變化。目的是早期發現轉變為ACS及心功能變化等情況，以早期乾預。

表6 SCAD患者危險程度的再評估

建議根據臨床癥狀學（特別是心絞痛嚴重程度）、PTP及必要的無創性檢查方法對預後的評價來進行診療決策（圖1），強調藥物治療。

圖1 穩定性冠心病的治療策略和流程

1.優化藥物治療是基石

SCAD患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預防心血管事件。

緩解癥狀、改善缺血的藥物：

? β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。目前更傾向於選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。

? 硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘預防使用。

? CCB：二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。非二氫吡啶類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。心力衰竭患者應避免使用CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。

? 其他藥物：包括：（1）曲美他嗪：可作為二線用藥（Ⅱb，B）；（2）尼可地爾：當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa，B）；（3）伊伐布雷定：在慢性穩定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物（Ⅱa，B）。

改善預後的藥物：

? 抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。

? 調脂藥物：他汀類藥物為主，單葯不能達標者加依折麥布。

? β受體阻滯劑。

? ACEI或ARB。

表7 SCAD患者的藥物治療推薦

2.血運重建策略

表8 SCAD患者血運重建策略的推薦

表9 SCAD患者血運重建方法選擇

對有典型心絞痛癥狀或無創性檢查有心肌缺血證據的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數（FFR）作為是否乾預的決策依據。

參考文獻: 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組, 中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組, 中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會, 等. 穩定性冠心病診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 46( 9 ): 680-694.