關於乳腺癌，這些最新進展或將改變臨床實踐 | SABCS2018

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2018年度聖安東尼奧乳腺癌研討會（SABCS）於12月4-8日隆重召開。來自90多個國家和地區的逾7000名研究人員和醫生代表與會。會上發布了有關乳腺癌及癌前期乳腺疾病的實驗生物學、病因學、預防、診斷和治療的最新資訊。

文丨Cindy

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HER2陽性早期乳腺癌：T-DM1輔助治療或為新標準方案

通常，這些有殘存病灶的早期乳腺癌患者的預後相比病灶清除者更差，將在輔助治療中接受更多曲妥珠單抗。但根據該新研究結果，在殘存病灶組，T-DM1相比單獨使用曲妥珠單抗，可將乳腺癌複發或死亡風險降低50%。

這些新數據在2018年聖安東尼奧乳腺癌研討會上發布（摘要號GS1-10），同時在線發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。

中期分析顯示，T-DM1組（n=743）和曲妥珠單抗組（n=743）分別有91例（12.2%）和165例（22.2%）出現侵襲性疾病或死亡。

T-DM1組和曲妥珠單抗組估算的3年內無侵襲性疾病患者百分比分別為88.3%和77.0%。這11.3%的差異構成了「巨大且具實質性的絕對改善」，主要研究者、美國弗吉尼亞聯邦大學梅西癌症中心Charles Geyer博士說。

他宣稱，KATHERINE研究結果打造了在這一人群中的新標準治療的基礎。「我相信這些結果將會改變臨床實踐，」Geyer補充道。

會議討論者、美國Dana-Farber癌症研究所Eric Winer博士表示：「在我看來，治療標準實際上已經改變了。」「對於絕大多數有殘存病灶的患者，應該推薦使用T-DM1，」他說。

「TDM-1的優勢勝過標準曲妥珠單抗治療，或是這些預後不良患者的新標準治療，」美國西奈山伊坎醫學院 Charles Shapiro博士評論說。

Geyer報告說，值得注意的是，所有「關鍵」亞組都有「驚人的一致性」，包括激素受體陽性與陰性腫瘤患者、手術時不同的殘存病灶量、在該研究輔助治療之前接受的新輔助治療方案中進行單或雙HER2靶向治療。

同樣重要的是，接受T-DM1治療患者中有78例（10.5%）出現遠期複發（轉移性疾病），而曲妥珠單抗組有118例（15.9%）。然而，正如Winer指出的那樣，對腦轉移沒有影響。

不過，仍需要更長時間隨訪來確定總體生存獲益。目前，該研究中位隨訪時間約為41個月。T-DM1組有42例死亡，曲妥珠單抗組有56例死亡。

在安全性方面，Geyer表示，T-DM1似乎是一種「可以耐受且易於控制的治療方案」。Winer也說道：「大多數患者都能很好地耐受這種治療。」

02

乳腺導管原位癌：減少他莫昔芬劑量治療有效

非侵襲性乳腺癌也稱為乳腺上皮內瘤。除DCIS外，其他類型包括小葉原位癌（LCIS）和非典型導管增生（ADH）也被納入該試驗。

主要研究作者、義大利國立醫院EOOspedali Galliera - SC Oncologia Medica的醫學博士Andrea De Censi說，通常術後給予他莫昔芬20mg/d的劑量，治療5年，用於DCIS和其他非侵襲性乳腺癌。雖然他莫昔芬在20世紀60年代就已經被研發出來了，但最低有效劑量從未確定。

De Censi及其同事假設減少劑量和縮短治療持續時間將是有效的。這個想法是基於同一義大利研究組的2003年研究，其結果表明，通過測量Ki-67水準，在減少乳腺癌增殖方面，5mg他莫昔芬與20mg的效果相當。

在這項納入500例患者的新試驗中，低劑量他莫昔芬組有5.5%患者（253例中有14例）出現複發或新發疾病（包括侵襲性疾病），而安慰劑組有11.3%（287例中有28例）。

中位隨訪時間為5.1年。低劑量他莫昔芬組與安慰劑組相比，兩種令人擔憂的他莫昔芬不良反應：子宮內膜癌（罕見）和深靜脈血栓形成（DVT）/肺栓塞（PE）的發生率無明顯差異。另一種常見不良反應，即更年期癥狀也沒有惡化。

De Censi解釋說，處方低劑量他莫昔芬涉及一個轉換。目前尚不能提供5mg藥丸，因此患者需每隔一天服用10mg藥丸。

De Censi表示，新的結果在改變臨床實踐，以後開始實施每隔一天服用他莫昔芬10mg。

SABCS聯合主席Virgi年 Kaklamani博士接受這個觀點。「根據這些數據，特別是對於ADH和LCIS患者，我肯定會給予較低劑量的他莫昔芬。」她補充說：「如果我有一名DCIS患者在20mg劑量下不能耐受他莫昔芬，基於這些數據，我會非常樂意將其降至5mg。」

該研究中，治療依從性不高。他莫昔芬組中64.8%的患者和安慰劑組60.7%的患者沒有遵守該方案。不過研究未闡明原因。

03

治療反應可預測乳腺癌預後

「重要的是，所有患者都接受了術前化療，所以特別關注那些pCR人群，」美國哈佛醫學院醫學講師LauraSpring博士在SABCS2018新聞發布會上說。

「研究證明，pCR與更高的無事件和總體生存率密切相關，並且該關聯在手術後接受額外輔助細胞毒性藥物化療的患者與沒有接受輔助化療的患者之間相似，」Spring在一份聲明中補充說。

換句話說，在pCR情況下顯然不需要額外輔助化療，因為額外治療沒有增加療效。

Spring及其同事分析52項研究，涉及27,895例患者，其在三陰性乳腺癌（TNBC）、HER2陽性乳腺癌或激素受體陽性/ HER2陰性（HR+ / HER2-）乳腺癌的新輔助治療後達到pCR。

研究分析顯示，疾病複發的中位隨訪時間為48個月，而OS的中位隨訪時間為49.9個月。

在總體人群中，與新輔助治療後有殘存病灶的患者相比，獲得pCR患者發生疾病複發的可能性降低69%（HR=0.31）。

在5年時，pCR患者的EFS率為88%，而殘存病灶患者為67%。

在整體人群中，新輔助化療獲得pCR的患者與未獲得pCR的患者相比，OS改善78%（HR=0.22）。

具體而言，94%的pCR獲得者在5年時生存，而非pCR獲得者為75%。

pCR與改善預後之間的關聯性在TNBC患者中最為強烈，其中pCR獲得者的疾病複發率比未獲得pCR者低82%。

同樣，與殘存病灶患者相比，獲得pCR的HER2陽性乳腺癌患者的疾病複發可能性降低68%。

不管何種腫瘤類型，在所有亞組患者中，pCR獲得者和非獲得者之間均存在相同的分離曲線，儘管在HR+/ HER2-乳腺癌患者中，pCR獲得者與非pCR獲得者相比複發風險較低，但不具統計學差異。

表1 不同亞組乳腺癌患者的5年EFS率

在OS方面，三個主要亞組的結果相似。

在接受輔助化療患者和未接受輔助化療患者之間，複發風險降低程度相似。

在5年時，對於新輔助治療後獲得pCR患者，接受輔助化療者的EFS率為86%，而未接受輔助化療者為88%，兩組的HR均為0.36。

「我認為，這些結果支持的策略是：盡量識別經降級治療獲得pCR的亞組患者，這些患者可能使用較少的細胞毒性藥物化療，然後有望免除額外的細胞毒性化療，」Spring指出。

參考資料
[1]New Standard When HER2+ Breast Cancer Isn"t Cleared. Medscape. December 05, 2018. https://www.medscape.com/viewarticle/906056.
[2]Go Low With Tamoxifen for DCIS. Medscape. December 07, 2018. https://www.medscape.com/viewarticle/906170.
[3]Treatment Response Foretells Events in Breast Cancer. Medscape. December 06, 2018. https://www.medscape.com/viewarticle/906132.