臨床上的局麻手術不少,一般情況下,這類手術流程比較簡單,患者出血量少,風險也相對較小。
但是,即使再小的手術,也存在一定危險因素,甚至危及患者生命……
病例回顧:簡單的局麻手術,患者卻突然休克!
患者男,40 歲,因外傷性頭皮裂傷急診入院。
入院檢查:神志清楚,血壓 120/76mmHg,心率 72/min ,經家屬同意後簽訂手術知情同意書,立即入換藥室在局麻下行清創縫合術。
術前詢問患者無藥物過敏史,採用 1% 利多卡因 5.0ml +生理鹽水 5.0ml 稀釋成 0.5% 利多卡因液,局部浸潤麻醉成功後,行對位縫合術,手術過程順利。術中患者神志清楚,體位改變配合良好,可與醫師正常交流。
30min 後手術結束。但在翻身改變體位時,患者突感心悸、胸悶、全身不適、四肢冰涼、頭面部大汗、呼吸急促,口唇發紺、面色蒼白、全身抽搐、意識不清,血壓 60/40mmHg,心率 40/min,血氧飽和度降到了(SpO2)65% 。
看完案例,對於患者突發休克的原因,你心裡是否有了初步的判斷?
先來看看案例中的醫護人員是如何處理的:
主治醫生考慮患者為利多卡因所致過敏性休克,立即給予患者平臥、吸氧,建立靜脈通道,給予腎上腺素 1.0mg 稀釋後靜脈注射,地塞米松 10.0mg 靜脈注射,阿托品 0.5 mg 肌內注射。
建立第二路靜脈通道補充平衡液快速補液擴容,床邊密切觀察,備吸引器。同時心電監護,保持呼吸道通暢,加蓋棉被保暖等。
約 10min 後患者心悸、胸悶癥狀顯著減輕,神志恢復,血壓 126/80mmHg,心率 76/min,呼吸 15 次/min,寒戰基本消失。
繼續觀察 15min,患者神志清楚,生命體征平穩,安全返回病房。
還好搶救及時。但是,導致這一場虛驚的,竟是臨床常用藥物——利多卡因。
利多卡因為醯胺類中效局部麻醉藥,具有起效快、彌散廣、穿透力強、擴張血管不明顯等特點。其局部麻醉作用比普魯卡因強,維持時間也長。
主要用於浸潤麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神經傳導阻滯麻醉等,是臨床常用局部麻醉藥。
而利多卡因導致的過敏性休克在臨床上並不多見,藥品說明書中也並未對使用藥物前的皮試做硬性要求。
那麼,臨床上使用「利多卡因」,到底有沒有必要皮試?有哪些注意事項呢?
利多卡因為何致敏 ?
實用藥物指南明確指出,0.5%~1.0% 利多卡因液用於局部浸潤麻醉,時效可達 120~140min,成人一次用量不超過 500mg。
其主要不良反應為嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷和呼吸抑製等,也可引起低血壓及心動過緩,嚴重的可致過敏性休克,甚至死亡。
本例患者術中共使用利多卡因 100mg ,並用生理鹽水稀釋成 0.5% 的應用液,藥物濃度較低,劑量在安全範圍內。
但用藥 30min 後,患者出現胸悶、四肢冰冷、頭面部大汗及低血壓等臨床癥狀,發生速度快,經抗休克、抗過敏等對症治療後迅速恢復正常,考慮為利多卡因所致的遲髮型過敏性休克。
任何藥物因個體差異都有可能引發不良反應,其中最嚴重的則是變態反應。醯胺類藥物作用於人體後,可與血漿蛋白結合,局部麻醉藥本身並非抗原或半抗原,但和血漿蛋白結合後有可能形成抗原。
也有文獻指出,利多卡因導致變態反應的原因,是利多卡因液中有羥苯甲酸鹽為防腐劑,而羥苯甲酸鹽在機體內可形成半抗原,導致發生過敏性休克。
案例中的患者術前詢問無藥物過敏史,但事後了解其曾在一年前因外傷使用過利多卡因,可能在體內形成了相應抗體,當再次使用時,引發抗原抗體反應。
利多卡因使用常見錯誤有哪些?
有研究對 51 例利多卡因致死的病例進行了分析,將病例死亡相關因素整理如下:
1) 用藥前對患者過敏史詢問不到位
在 51 例病例中僅有 4 例明確無食物和藥物過敏史,3 例有藥物過敏史,其餘 44 例患者未明確食物藥物過敏史。
2)醫務人員操作失誤
病例中有醫務人員誤將利多卡因注入脊椎(本意是局部封閉治療頸椎病)和蛛網膜下腔(本意是局部封閉治療腰椎間盤突出)導致患者死亡的情況存在。
3)用藥劑量過大和聯合用藥
利多卡因注射液單次用藥量在適應症的不同而有所差異,但以不超過 500 mg 為宜。該研究 51 例死亡病例中,利多卡因用量高於 500mg(800~2000mg)的有 9 例,故給藥劑量過大也是造成患者死亡的重要原因。
51 例死亡患者中有 13 例存在聯合用藥的情況,其中包括氯氮平與利多卡因聯用,布比卡因與利多卡因聯用等。
4)醫務人員對不良反應的認知不足和處理能力欠缺
病例中存在醫務人員忽視患者的不良反應癥狀,處理不及時導致患者死亡的情況存在。
不良反應如何預防?
1)用藥前應詳細詢問病史、藥物過敏史,有利多卡因過敏史者禁用,患者是過敏體質者慎用,必要時做皮試;
醫務人員要掌握使用常用劑量、中毒劑量,藥物作用機制等。
2)用藥後密切觀察患者反應,主動與其交談,詢問有無不適,及時發現心悸、氣促等早期癥狀。
3)局部浸潤給葯注意不要誤入靜脈,每次注葯前抽回血,穿刺針進針應緩慢,給葯速度宜慢。
單次給葯不要超過最大限量,如果用量較大適當降低給葯濃度。
4)嚴格執行規章制度和治療操作規程,小手術也應嚴格落實核心醫療制度。術前告知手術風險,在知情同意書上增加局部麻醉藥利多卡因可能過敏 1 項,簽定手術知情同意書.
5)應用前做好搶救預案,避免發生過敏性休克時措手不及,在完善搶救設施的情況下使用。用藥過程中及用藥後 30min 內應嚴密觀察,一旦發生過敏性休克應及時處理。
所以,使用利多卡因前,要對患者的病情,尤其是過敏史和藥物史進行全面評估,即使是之前用過利多卡因也要重新進行評估,必要時千萬不可漏掉皮試。
即使再發生率再小,對於過敏性休克的觀察和警惕也不可忽視,一旦發生即使處理!
臨床上,你有遇到過類似的過敏性休克病例嗎?是如何處理的?